『影片分享』耳石脫落的各種眼振

內耳生理解剖

在分享耳石脫落病患的眼振影片前，我們先簡單了解一下相關的解剖生理知識。

在人體的耳朵最裡面，我們稱做內耳的解剖位置，有掌管聽覺的耳蝸cochlea，以及掌管平衡覺的前庭vestibule以及半規管semicircular canals。

首先我們要知道內耳(耳蝸，前庭以及半規管)外層硬的部分是骨性迷路，有外淋巴液流動；骨性迷路裡面包覆著膜性迷路，裡面有內淋巴液流通。

在內耳裡面到處流通的淋巴液有什麼作用呢？

1. 這些淋巴液有鈉/鉀/鈣等離子，藉由細胞表面的離子通道打開或關閉，可以改變細胞的電位(去極化或是過極化)而讓神經上皮細胞產生電動勢，能夠將電訊號藉由神經傳播出去。
2. 聲波震動耳膜和聽小骨，可以把能量傳入耳蝸的膜性迷路；以及因為液體的慣性，我們的頭部在直線或是旋轉加速的時後，會讓這些內淋巴液流動，從而去興奮膜性迷路裡面的感覺接受器。(耳蝸裡面是聽覺接受器，前庭和半規管裡面是平衡覺接受器)

DOI:10.15347/wjm/2014.010

前庭的膜性迷路包括橢圓囊utricle和球囊saccule，裡面有平衡感覺接受器，這個構造稱為耳石斑macula，它的神經上皮細胞(毛細胞)上面有耳石(otoconia或稱otoliths，成份為碳酸鈣)黏著，耳石和它下方的膠質成分形成耳石膜，可以啟動神經上皮去極化興奮放電，這裡就是把物理量轉換為電能的介面。

半規管的膜性迷路裡面，感覺接受器位在壺腹嵴crista ampularis裡面，裡面有頂帽cupula，它的成分是膠質，跟耳石膜的功能一樣，可以造成毛細胞的纖毛偏折造成神經細胞去極化放電。

前庭及半規管的平衡感覺接受器
from Encyclopædia Britannica

『橢圓囊和球囊』的平衡接受器裡面的毛細胞排列分別在水平面和垂直面，可以負責感受直線加速度(例如緊急煞車或是踩油門貼背，頭左右傾斜，以及電梯快速直線向上或向下加速等)。因為這裡的平衡感覺接受器裡面有耳石，所以橢圓囊和球囊又被稱為耳石器官。

『三對半規管』，構造就像一個弧線的管狀構造，同側的三半規管彼此互相垂直，並且和對側的三半規管平行，這樣的設計，讓我們頭部在三度空間裡面的各種不同轉動(沿著X,Y,或Z軸)，都可以去興奮特定半規管裡面的平衡感覺接受器。簡單的說，三半規管負責和角加速度運動有關的平衡覺。(旋轉運動會產生角加速度)

doi: 10.21437/SpeechProsody.2016-174

透過前庭眼反射vestibulo-ocular reflex VOR以及前庭脊髓反射vestibulospinal reflex VSR，讓我們即使在旋轉或是直線加速的時候，也可以維持視線的穩定和身體的平衡。

耳石脫落(良性陣發性姿勢性眩暈BPPV)

前庭裡面的橢圓囊和三半規管是相連通的(而球囊則和耳蝸相連)，所以如果橢圓囊裡面的耳石脫落，就可能會滾到半規管裡面。這些人在一些頭位姿勢改變的時候，會讓在半規管裡面的耳石滾動，刺激半規管內的平衡覺接受器，而引起旋轉的感覺。(強度遠大於原本只因內淋巴液慣性而產生的刺激) 

這個病症我們稱為良性陣發性姿勢性眩暈，benign paroxysmal positional vertigo 簡稱BPPV，也就是一般常聽到的耳石脫落。比較常出現的情況是耳石在半規管的弧線裡面滾動，我們稱為管耳石症canalithiasis；如果耳石卡在壺腹的頂帽上，我們稱為頂帽沉石cupulolithiasis，這種狀況會產生不同的眼振。其中canalithiasis比較常見，也比較容易治療成功。

耳石脫落的病生理

耳石脫落是最常見的周邊型眩暈原因之一。

要正確診斷耳石脫落，有兩個主要條件：病患發生眩暈的病史(陣發性，短暫因為頭位改變而引發眩暈)，以及頭位變化檢查時觀察到的眼振。

其中頭位變化誘發的眼振，可以讓我們判斷耳石位在何處(左右耳，三半規管中的哪一個，在半規管內滾動或是卡在半規管壺腹的頂帽內)，從而可以進行耳石復位的治療。

我們在過去一年，收集了一些耳石脫落病患進行治療時錄下的眼振，在這邊和大家分享。看到患者檢查時彈個不停的眼振，大家應該可以想像他們當下眩暈的強度！

謝謝這些朋友同意提供影片作為衛教材料。 

補充：關於內耳的生理，下面這位YouTuber Ninja Nerd的影片，有非常清楚的說明，狂勝醫學院生理解剖課的講解，有興趣的人可以看看。（連結的內容是介紹半規管的生理解剖，以及BPPV的病生理）

卡到魚刺如何處理？(影片)

 『魚刺哽喉』，對於四面環海國家的民眾（例如日本和台灣），相信是不少人親身有過的經驗。(或是目睹家人朋友們中獎😱😱)

尤其農曆春節期間，家人團聚圍爐，餐桌上免不了年年有「魚」，一個不小心可能就會吞到魚刺。

吃飯的時候要細嚼慢嚥，避免一邊說話聊天一邊吃魚，可以減少不小心吞到魚刺的機會：『預防就是是最好的治療。』

我們雖不需要因噎廢食，怕吞到魚刺而放棄鮮魚的美味和營養，不過，「人有失手，馬有亂蹄」；吃了一輩子的魚，從沒卡到魚刺，不代表它未來不會發生在您身上喔！

我們今天就來聊聊卡到魚刺後應該如何處理。

一般來說，在剛卡到魚刺的當下，最合適的處理方式，就是類似「哈姆立克法」處理呼吸道異物的原理：利用正壓把異物排出呼吸吞嚥道，或是讓卡住的異物鬆動。

所以，卡到魚刺之後，先不要再做吞嚥動作！可以嘗試蹲下，身體微微前傾，然後用力咳嗽，利用快速氣流的正壓把魚刺咳出來；如果是「細小」的魚刺，讓它從卡住的位置移動，如果沒能咳出來，小刺也可能可以滑順的吞下去。（其實在我們一輩子吃魚的過程，一定有過不經意把細小魚刺吞進去的情況，只是自己完全沒有感覺到而已。）

那假設魚刺沒有跑出來，喉嚨還是不舒服，接下來怎麼辦？

如果可以確定吃進去的是很細小的魚刺，也幾乎沒有明顯疼痛感，只是略有輕微異物感，可以嘗試喝東西或是吞嚥固體食物，有機會可以把小的魚刺給頂下去。如果是這類很細小的魚刺，不管是暫時留在喉嚨或是吞下去下去食道，通常都不會有什麼嚴重問題。以前老一輩的人說「喝醋或是吞白飯」，在這種狀況是可以的。但是，畢竟這樣處理是有點賭運氣的成份，搞不好魚刺會越吞越深陷吞嚥道。

但是⋯⋯⋯⋯就是這個「但是」！！！

如果是又長又大的魚刺，繼續吞嚥食物的話，可能會讓這根刺越插越深，甚至如果大的魚刺卡在食道裡面，是會有生命危險的！

如果刮破食道，造成口水食物漏出到縱膈腔，可能會造成致命的感染，它發生的機率雖不高，但是一旦發生，可是相當危險的⚠️⚠️⚠️  

所以卡到魚刺之後，如果咽喉局部疼痛當下沒有改善，一定要儘早尋求醫療的協助，至少讓醫師幫忙確認是否需要後續處理。

(我在北榮當主治醫師，收治的第一位急診病患就是這個狀況，經過手術清創引流深頸部膿瘍，在加護病房治療和換藥兩週，轉到一般病房又過一個多月才出院 ：有糖尿病史的婦人，吃大閘蟹刮傷喉嚨，一週後產生深頸部感染合併下行性縱膈腔炎。這是死亡率相當高的感染症。)

最後，找到魚刺之後，如何順利的移除魚刺呢？ 

我自己的看法：70%看醫師的技術經驗 ，另外30%要看病患咽喉的解剖構造以及嘔吐反射的強弱。

一般兒童的魚刺，因為相對表面積大的關係，最容易卡在嘴巴打開就看得到的顎扁桃腺，這種只要相對簡單的方式就可以移除。真是萬幸，兒童如果真的有卡到魚刺，多數不會是困難處理的狀況。

至於成人病患，我都會先確認是否有可能吞到大支的魚刺，以及疼痛的感覺會不會很強烈。「如果都是，就要非常小心」，而且一定要把魚刺拿出來。在這種情況，真的拿不出來的，要考慮轉診到醫院後續處理！

反之，如果是小到肉眼和電子內視鏡的影像放大都看不到，而且病患只是覺得有點怪怪，沒有明顯疼痛，就算是我們沒有立即找到那支小的魚刺，很高的機會病患不會有什麼問題。在這種狀況下，檢查完我會告訴病患，內視鏡檢查沒有看到魚刺，回去如果疼痛的感覺都還好，就沒什麼問題。（可能是魚刺造成小傷口不舒服，或是真的看不見的調皮小魚刺躲起來）如果過了幾天還是覺得怪怪的，就建議再重複做一次內視鏡檢查，因為有時候小的魚刺會卡在縫隙裡面，第一時間看不到，經過反覆吞嚥之後又跑出來。當然如果是很細的魚刺，吞嚥之後掉下去也沒有關係。

重點結論：卡到魚刺後，如果持續吞嚥疼痛（吞口水，喝水，吃飯都會！）絕對不能拖延！如果這種狀況下，強烈懷疑有異物，但是醫師利用軟式纖維內視鏡仍然無法看到異物，要考慮X光攝影檢查，胃鏡食道檢查，甚至全身麻醉的硬式內視鏡做下咽和上食道詳細檢查。

這支影片分享的，就是一支很長的魚刺，卡在下咽後壁，魚刺像插旗子一樣插進去，只露出冰山一角，還沒拿出來之前不知道這麼長！！這種魚刺卡住的情況，如果越吞白飯可能讓它越陷越深，必須要立即拿出來！！

影片連結

最後，希望大家可以盡情享受美食以及和家人團聚的時光，吃魚的時候 千萬要很注意！！！

#林口微笑親子耳鼻喉科診所

#卡到魚刺還是尋求專業協助

#影片內容可能造成些許不適請自行斟酌是否觀看