診間衛教：呼吸道融合病毒(RSV)的免疫接種--單株抗體及疫苗

作者：李亦倫醫師

一秒認識RSV

呼吸道融合病毒(Respiratory Syncytial virus；RSV)是一種具套膜的單股RNA病毒，傳播途徑多為飛沫傳染，也可透過接觸傳染傳播。大多數顯性感染發生於1歲以下幼兒，嚴重感染會引發細支氣管炎與肺炎。

RSV的可怕之處

感染初期症狀和一般感冒差不多，不易分辨。

尤其成人得到RSV就像普通感冒症狀，容易輕忽。如果不慎傳染給自己照顧的嬰幼兒，或者體弱的年長者，這個族群通常會症狀嚴重。

病程會進展為明顯發燒合併咳嗽，鼻水也多，然後容易合併喘鳴聲。症狀惡化後，容易併發細支氣管炎或肺炎，造成呼吸困難，甚至需要住院治療。

RSV的分子結構和免疫相關性

呼吸道融合病毒RSV(Respiratory Syncytial Virus)是一種具套膜的單股RNA病毒，它的表面有兩種主要的蛋白，一種叫做融合蛋白(F蛋白)，一種是醣蛋白(G蛋白)，主要依照G蛋白可以分為A與B兩型。其中F蛋白(fusion protein)是RSV疫苗和單株抗體的標的蛋白。

F蛋白(融合蛋白Fusion protein)是一種能幫助病毒進入宿主細胞的醣蛋白，它存在兩種構型：包括尚未促進細胞膜融合時的前融合(pre-fusion, Pre-F)構型，當中包含特定的抗原位點，這些位點是中和抗體的主要標靶；以及在融合過程完成後重新折疊為更穩定且延展的後融合(post-fusion, Post-F)構型，這種構型間的變化是不可逆的。

而G蛋白(Attachment protein)則是透過與細胞表面的糖胺聚醣結合，促進RSV與宿主細胞的初始附著，在病毒感染宿主細胞及調節宿主免疫反應方面發揮關鍵作用。

相較於F蛋白，G蛋白的高度醣基化，和它細胞外結構域中的兩個高度變異區，能幫助RSV逃避宿主的免疫反應和增加抗原變異性，因此得過RSV並無法終生免疫，會有嬰幼兒重複感染的問題。

RSV的特性以及症狀

RSV病毒造成呼吸道感染，透過Ｆ蛋白，病毒可進入宿主細胞。之後被感染的細胞會跟鄰近的細胞融合在一起，形成一團細胞的融合體syncyita，因此而得名。

藉由細胞融合的這種方式，病毒從上呼吸道一路往下傳播到下呼吸道。

症狀輕微時跟一般感冒類似，包含流鼻水、鼻塞、咳嗽、打噴嚏，有時候會發燒跟肌肉痛。

症狀明顯的多為嬰幼兒以及年長者，容易有呼吸急促，呼吸聽診明顯有喘鳴或是濕囉音，甚至幼兒可能因為呼吸不順暢無法進食造成脫水。嬰幼兒住院的原因，多為呼吸窘迫以及進食困難脫水。

症狀嚴重可能會造成肺炎、肺部疾病惡化(像是氣喘惡化)、心肌梗塞、心衰竭惡化和死亡。

RSV病毒感染對於不同年齡層和疾病史的影響性不同，容易重症的高危險族群包含一歲以下的早產兒、六個月以下的嬰兒、年長者、有氣喘的孩童、有免疫系統疾病、有肺部或心臟疾病的人。因為這些族群除了免疫力不好，病毒容易造成比較厲害的發炎反應之外，他們更是下呼吸道氣體交換功能受阻時，無法承受的族群。

我們藉由下圖再來複習一下嬰兒得到RSV可能會有的症狀。

RSV的傳染方式與傳染力

主要透過受感染者的大型鼻咽分泌物顆粒飛沫傳播，但是它在堅硬的固體表面可存活數小時之久，所以也可能藉由直接接觸傳染。因此，咳嗽、打噴嚏都會散播病毒，另外病毒在皮膚或手套表面可以存活幾個小時，直接接觸口鼻，也是有機率感染。

RSV的傳染力很強，它的R0值(自然傳染係數)略高於流感病毒，因為感染後對嬰幼兒的影響較大，所以在流行季節(北半球的10到3月)，是托嬰中心以及幼兒園聞之色變的大魔王。

感染宿主後潛伏期為2至8天，健康個體感染發病後平均3至8天具有傳染力。在某些研究顯示，在嬰幼兒與免疫功能低下者可排出病毒長達4週。

RSV對健康的危害

RSV病毒感染對於兒童以及年長者是個重大的健康威脅，住院率以及死亡率都明顯高於一般成人。

它是一歲以下幼兒呼吸道感染後需要住院治療的一大原因。另外，以美國為例，年長者因為RSV感染造成的住院人數以及死亡人數又比兒童更高。

除了年齡，慢性病(氣喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心衰竭、糖尿病)也是影響感染後重症的重要因素，並會影響後續併發症(心血管疾病，如心衰竭、心律不整、心肌梗塞)發生的機率。 

RSV的預防

主要是針對染病後重症高風險者施打疫苗或是單株抗體來形成免疫力immunization。

非疫苗的預防措施則和大部分病毒相同：減少傳播。發燒咳嗽症狀明顯者不上學，勤洗手以及在通風不良且人群密集處戴口罩。

近年來醫學界發現RSV的前融合F蛋白(Pre-F)是最佳的免疫目標，它能誘導人類免疫系統產生高效中和抗體。以此為基礎，自2023 年以來，包括蛋白質次單元及mRNA技術的疫苗，陸續在成功的臨床試驗後獲得核准上市，替不同年齡層的對象和高風險族群提供了多樣的預防選擇。

疫苗的作用是刺激人體的免疫系統，形成可以阻斷病毒的抗體，達到主動免疫的效果。目前的RSV疫苗是透過基因重組製造出RSV的特定Ｆ蛋白，施打疫苗後讓人體的免疫系統形成抗體，等到真正病毒入侵時可以殲滅它。就像是太平時期，訓練國家的軍隊，設定特定假想敵，儲備戰力；等到敵人入侵時可以有防禦能力。

但是因為嬰幼兒免疫生成性比較不好，直到目前仍沒有嬰幼兒合適的RSV疫苗。

那怎麼辦？！第一個方法是讓第三孕期的孕婦，在懷孕32-36週時接種疫苗，剛好趕得上讓新生兒一出生就透過胎盤輸送的母體抗體獲得被動免疫。不過如果預產期剛好是4/5月的寶寶，因為等到秋天RSV流行的時候，這些母體抗體差不多也不夠了，所以建議有需求者，可以考慮第二招，就是新生兒出生後在流行季節前接種單株抗體。

利用基因重組製造人類的IgG單株抗體。也是以RSV的F蛋白為假想敵，用已經製造好的單株抗體，直接施打在嬰幼兒。相較於疫苗施打需要一段時間形成保護力，單株抗體施打後，嬰兒可以立即獲得免疫力保護。就好像我們來不及潛艦國造，美國直接送你兩台航空母艦即戰力的概念。

因為所費不貲，台灣政府目前是針對最高風險的早產兒以及肺部發育不全的新生兒，出生後給予每月一劑，最多連續六個月的單株抗體，來提供這些新生兒保護。這種短效單株抗體在體內一段時間就會瓦解，所以須連續施打六個月，整體費用相當可觀。

而自2024年底起，在台灣，長效型的RSV單株抗體也上市了。施打一劑至少可以保護五個月，所以高風險的幼兒，就可以在每年的RSV流行季節前施打，幫助他們平安度過RSV流行季節。

我這裡簡單整理一個目前RSV免疫接種的比較表格，參考的內容是各廠商的仿單以及美國CDC的接種指引，給大家參考。

小結

RSV在一般成年人以及青少年的症狀和普通感冒雷同，但是在年長者以及新生兒可能造成嚴重呼吸道窘迫而需住院的狀況。

目前的做法是針對高風險的老年人建議施打疫苗；至於新生兒，可以藉由第三孕期孕婦施打疫苗，或是在RSV流行季節前，施打單株抗體形成被動免疫，來獲得保護。

為了讓大家可以更容易了解嬰兒得到RSV後的嚴重性，提供下面幾個不錯的影片讓大家參考。

最後的資料是美國CDC目前最新的RSV免疫接種指引以及台灣感染管制學會的建議。

難以呼吸的痛：RSV寶寶的心聲

一朝RSV，十年喘吁吁! 爸媽不能不認識的「新生兒呼吸道融合病毒」!

嬰兒感染RSV（呼吸道融合病毒）吃化痰藥、氣管擴張劑、拍痰都無效！讓張學友失聲的病毒，如何照顧與預防？｜黃瑽寧醫師健康講堂

長效型RSV單株抗體 Beyfortus仿單

https://products.sanofi.us/beyfortus/beyfortus_chinese.pdf

Clinical Guidance for RSV Immunizations and Vaccines 美國疾管署RSV免疫接種以及疫苗臨床指引

https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/index.html

淺談呼吸道細胞融合病毒及現行預防策略(社團法人台灣感染管制學會 感染控制雜誌第35卷二期 114/04)

https://nics.org.tw/download_datax.php?id=2008

診間衛教：鼻咽癌

作者：李亦倫 （文章同步發表於林口微笑 臉書粉絲頁）

#診間衛教 #鼻咽癌 #六大症狀 #頸部腫塊 #中耳積水 #影片分享     

大家好，我是李醫師。

這次來帶大家快速認識，也算是台灣特有高發生率的重大疾病，鼻咽癌。

影片說明 

患者是一位44歲的成年男性，來看診的主要症狀是右上頸部摸到腫塊，大約注意到一個多禮拜。其他症狀他自己沒有特別描述。

觸診時發現是單側多發性「頸部淋巴結腫大」，而且大於兩公分，沒有明顯疼痛，病患也沒有急性呼吸道感染症狀。我快速看了一下耳鏡，結果跟頸部腫塊同側的耳朵有合併「中耳積水」！

當下立即就幫病患做鼻咽內視鏡檢查：頸部腫塊+同側中耳積水，在台灣，鼻咽癌的診斷已經呼之欲出。鼻咽喉內視鏡檢查確認右側鼻咽部有腫塊，所以立即轉診病患至醫學中心做後續處理。

後續鼻咽切片確認為鼻咽癌，病患數月後來診所，已經做完所有鼻咽癌放射線合併化學治療。」

鼻咽癌的成因 

主要是「基因遺傳」和「EB病毒」。

全世界鼻咽癌患者高度集中於中國東南沿海(廣東省為第一熱區)，香港，台灣以及新加坡。一等親有鼻咽癌的群體，發生率也會明顯增加。所以基因遺傳被認為是主要的一個危險因子。

和其他頭頸癌因抽菸或吃檳榔等致癌物引發不同，鼻咽癌和抽菸等行為並無明顯相關性。目前認為的主要致病原因是：在體質特殊的群體(和遺傳高度相關)，因為EB病毒感染之後誘發上皮細胞基因突變，引發後續一連串鼻咽上皮失控的生長，變成癌症。但是確定機轉為何，目前還沒有定論。

EB病毒的感染，還跟另外一個惡性腫瘤有關，就是淋巴癌。(EB病毒，是人類身上第一個被證實，病毒感染可能誘發癌症。）

另外因為廣東人喜好燒臘以及煙燻飲食，過去亞硝酸鹽也被被認為是鼻咽癌的致癌因子之一。

補充：其實EB病毒是人類很常見的感染，大約九成的成年人都曾有感染過它。在青少年時期感染EB病毒，反應通常比較強烈，可能會出現發燒疲倦，喉嚨腫痛，頸部淋巴結腫大，甚至肝脾腫大以及全身性紅疹等問題，被稱為傳染性單核球增生症 infectious mononeucleosis。整個病程會拖到2-4周，是一個青少年染病比較嚴重的病毒。至於為何在某些人身上後續會引發癌症（鼻咽癌或淋巴癌），以及如何避免這個機制運行，是目前醫學研究努力的方向。）

鼻咽癌的六大症狀 

我們可以從最早期的可能症狀說起(排列順序為症狀可能出現的先後次序)

清晨咳痰帶血絲

這可能是鼻咽癌最早期的症狀之一。

鼻咽上皮因為腫瘤而容易有破皮傷口，引起少量出血，通常病患是在倒吸鼻涕之後，發現咳出來的分泌物有少量血絲，尤其是清晨的第一口痰。

這個症狀比較容易被忽略，因為和呼吸道急性感染，或是其他鼻炎鼻竇炎的症狀重疊。病患如果原本就有鼻過敏或是鼻竇炎，更容易忽視這個最早期症狀。而大量鼻出血的情況反而少見。

鼻部症狀

例如鼻涕倒流的感覺，鼻塞等，和上面第一個症狀相同，容易被忽略。

耳部症狀

因為鼻咽癌好發在鼻咽部外側，就在我們的耳咽管開口附近，所以容易在早期就影響到耳咽管功能，造成耳悶塞感等症狀。嚴重的可能還會合併中耳積水而導致聽力受損或是耳鳴等症狀。

不過和鼻腔症狀一樣，這些耳朵相關症狀在慢性鼻炎或鼻竇炎的患者可能也會出現，因此同樣可能被病患甚至醫師忽略。

臨床上一個很重要的特點，就是鼻咽癌擠壓耳咽管造成阻塞的症狀，通常都是持續且單側的。所以遇到「持續且單側耳咽管症狀」(耳悶塞或是中耳積水引起聽力下降或是耳鳴)，在台灣以及其他高風險族群(廣東香港新加坡的華人)，建議一定要排除鼻咽狀況！（如果反射鏡看不到就用內視鏡檢查！請健保署審查委員不要再砍我們的檢查了！🙏）

頸部腫塊

這是病患前來就診最常見的原因：脖子摸到硬塊! 

最常見的位置是在上頸部靠近耳下以及下頷的位置，通常比較硬，大於兩公分，而且無明顯疼痛，且沒有感冒症狀的淋巴結腫大。不過出現這個症狀，代表腫瘤已經藉由鼻咽部豐富的淋巴循環，轉移到頸部淋巴結了!

頭痛

當鼻咽癌往外往上，侵犯到鼻竇或是顱底，就可能引發頭痛。某些少見的上行性生長的鼻咽癌，以頭痛為唯一表現，是臨床診斷的挑戰之一。

顱神經侵犯症狀

人體有12對顱神經，經由頭顱骨底部的裂縫鑽出來去支配周邊標的。當鼻咽癌往上生長，就可能經由這些天生的「破口」造成顱神經侵犯的症狀。

其中最常見的是顱內海綿竇cavernous sinus裡面的神經，包括CN III, IV, V2/V3, VI。

尤其第六對外展神經，因為在位於海綿竇的內下側，所以是最常見或是最早受影響的顱神經。病患會出現複視現象(受影響的那邊眼球無法外展)。

另外侵犯第五對三叉神經則是顏面麻木感，若是侵犯的更遠，影響到第12對舌下神經，則是舌頭活動受影響。

出現顱神經受侵犯的鼻咽癌，已經屬於比較後期的腫瘤，預後比早期腫瘤差。

總結 

鼻咽癌在台灣是不可忽略的存在，全世界發生的熱區就是中國的廣東廣西，香港，以及新加坡和台灣這些國家。

鼻咽癌並非不菸不酒就沒有風險，它的成因可能是因為特殊體質的人(和遺傳相關)，在很常見的EB病毒感染之後，因為未知的機轉，造成了鼻咽上皮的癌化。

鼻咽癌早期不容易有明顯症狀，而自己最容易發現的症狀是頸部腫塊。

如果持續有單側耳悶塞或是有清晨咳痰帶血絲，請務必給醫師診視，以利早期診斷鼻咽癌。

診間衛教 中耳積水與腺樣體

 作者：李亦倫 （同步分享於診所臉書粉絲頁）

#診間衛教 #中耳積水 #腺樣體肥大 #影片分享 

大家好！我是李醫師。今天我們來分享兒童常見的呼吸道「問題」，中耳積水。

在這裡，我刻意用「問題」，而不是「疾病」這個名詞，是因為有些中耳積水幾乎沒有症狀，而且可能一直沒有被發現。因此不一定需要將它視為一個疾病，但是在某些情況下，它還是需要被處理的。

中耳積水，顧名思義就是原本應該充滿空氣的中耳腔存留著液體。

最主要的致病原因，就是連結中耳腔到鼻咽腔的耳咽管無法有效率的讓空氣流通。

這個現象可能是跟感染有關，例如鼻竇炎合併急性中耳炎之後，積存在中耳的分泌物無法排除，持續留在中耳變成中耳積水；

也有可能只是單純的中耳腔負壓，（因為耳咽管無法通氣，中耳腔的空氣逐漸被吸收，就像一個放很多天扁掉的氣球），負壓環境讓中耳腔的黏膜滲出液體，並且因為耳咽管無法通氣而積累在中耳排不出去。在這種情況下就不一定有細菌感染以及需要使用抗生素的狀況。 

最近在臉書上看到某個跳出來的中西醫廣告，特定醫師批評耳鼻喉科「只會」給抗生素或用中耳通氣管手術來治療中耳積水，是根本上錯誤的方式，然後應該要blah, blah, blah……

這就是典型的以偏概全，拿30%的事實，去做100%的論述，而刻意視而不見或是不去討論其他70%的狀況。

其實治療中耳積水，本來就不一定需要使用抗生素，也不一定需要用中耳通氣管手術。我在去年分享的衛教文章，最後面的問與答，就有說明上面的這些問題。

衛教文章 為什麼會中耳積水？

其中包括「中耳積水如何處理？」「沒有症狀的中耳積水是否一定要治療？」「持續沒有改善的中耳積水如何處理？」 可以讓大家知道，中耳積水沒有一定要使用抗生素，也不是一定要做手術。但是，判斷何時該使用藥物，以及何時需要手術介入，不就是專業醫師該做的事情嗎？怎麼變成我們都在亂搞？！用詆毀別人來成就自己，非常不可取。

所以大家要充實自己的科普常識，才不會被網路上某些偏頗的資訊干擾。

最後，附上一個簡短的影片，讓大家能快速理解中耳積水在耳鏡檢查下的狀況，以及為什麼小朋友的腺樣體肥大跟持續或是反覆中耳積水會有關係。

也歡迎大家訂閱我們的YouTube頻道，真心不騙，是實在又不譁眾取寵的衛教影片喔！

林口微笑親子耳鼻喉科 YouTube頻道

#林口微笑親子耳鼻喉科

#扶輪公園對面 #大樹藥局旁

富士見之旅/2025農曆新年/筆記

作者：李亦倫

一直以來，富士山都在我的人生旅遊清單，去過日本那麼多次，卻一直沒有機會真正一睹芳澤。

我最接近她的一次是去鎌倉湘南海岸，遠遠地想像著雲裡朦朧的她；再來就是東京回台北的班機上，以上帝視角看到她的真面目。

所以這次，為了能夠清楚的看到富士山，特別選在農曆春節的大年初一出發。

因為冬天乾燥濕度低，天氣穩定，是一年之中最容易看到富士山的季節，而且山頂積雪的富士山就是美！(2024年底富士山的初冠雪還創紀錄的晚，到11月7日才出現。)

我和家人在富士五湖區停留了三個晚上，很幸運的前三天都是大晴天，讓我們可以把富士山看好看滿。

最後一天要離開西湖，前一晚竟然下起大雪，外面一下子變成雪白的銀色世界。

可惜當天已經要回東京，要不然晴天的富士山加上雪地，簡直是攝影者夢寐以求的畫面。(還是留著一絲絲遺憾，可以成為下次再來的理由！）

上次在門診，還有一位小病人的媽媽跟我分享富士山攻頂的經驗，希望有機會也能挑戰！

在日本的文化裡，看到富士山會好運一整年 ，在這裡，把我的好運分享給大家，祝大家幸福又健康！

對行程裡面的拍攝地點有興趣的朋友，也可以看一下我的旅遊筆記。(這次就不寫落落長的遊記了，因為真的時間不夠😆，就重點整理一下相關資訊。)

確認富士山能見度的工具

To see is to believe! 

儘管氣象預報告訴你當天是晴天，考慮到某些突發狀況，例如雲層的遮蔽或是太陽逆光，可能干擾攝影，自駕旅遊的人可以在出發前往富士山景點前，用手機查看一下live camera的即時影像，免得敗興而歸。

除了利用iPhone內建的『天氣』和日本氣象協會的『tenki』兩個app來預估天氣狀況和能見度之外，我也會用有提供live cam即時畫面的網站和YouTube頻道，確認準備到訪的景點，富士山的能見度如何。

整理一下這次主要參考的網站。

• Fujisan Watcher: 有多處景點的富士山實景攝影機，可以和下面的頻道交叉比對。
• 富士見預報: 預估富士山能見度以及當地天氣，富士山能見度用1-10的圖象化表示。
• 精進湖Live Cam 頻道
• 河口湖Live Cam頻道
• 山中湖明神山全景觀景台Live Cam頻道

拍攝富士山的地點

我們先了解富士五湖和富士山的方位，大約是以富士山為圓心，畫成半圓形在上方(北方)。其中河口湖在富士山正北方，山中湖是正東面，西湖/精進湖和本栖湖則是在偏西面。

所以上午的時候，我們在山中湖往富士山方向看會是順光；下午的時間，則是要開到精進湖或是本栖湖看富士山才會是順光方向。

至於河口湖本身的位置有點尷尬，大概只有清晨以及傍晚，日光視角低的時候才比較好拍照。因此河口湖除了搭乘大眾運輸方便，購物飲食景點集中之外，並不是我清晨拍照最理想的選擇。不過作為富士山旅遊的hub，倒是滿方便的。（河口湖是富士五湖區的中心，但是位於富士山正北方，所以清晨和傍晚的太陽都是斜射，不是真正的順光。)

接下來就分別條列我們這次選擇下午和上午，光線適合拍照的景點。

如果你是開車來，真的不用遲疑，下午往西邊，上午在東邊，就對了！除非那天能見度不好，那就安心走自己原本規劃的行程，因為去哪邊看富士山都差不多。

下午順光景點

1.精進湖 他手合浜

- 車子可以直接開到湖岸邊，下午順光很好拍。很推薦！

- 回河口湖時經「鳴澤冰穴」在Road 139往南看，路邊靠邊停車就可以拍到清楚的富士山。

2..西湖根場浜 

- 車子可以開到靠近湖岸邊，也有停車場。從精進湖回河口湖的時候會順路經過。

3.本栖湖

  

- 很靠近精進湖，但是停好車只能遠逃，無法走到岸邊，這次我們沒去。

- 是千元日幣紙鈔上面富士山湖景的取景地。

上午順光景點

1.山中湖平野之浜

- 車子可以開到岸邊，超級推薦！

- 有小水池可以拍假的逆富士和人倒影。(水池湖面小，比較沒有大的波瀾。)

2.山中湖交流廣場kirara 旁停車場

- 有一小段木棧道通向富士山及河口湖，好拍。one of the best photo spots for Mt. Fuji.

- 車子停平野之濱也可以走到（反之停這裡也可以走到平野之濱），跟平野之濱一起安排。

3.山中湖明神山展望台

- 有少數停車位，更往上開的三國垰停車場車位更多，從三國垰停車場那裡可以走一段trail到Myōjinyama 鉄砲木ノ頭（這附近的制高點，景更好，但是只能徒步走路到達），但是要注意天氣，可參考這個網站。

- 明神山全景觀景台，天氣好時景觀很棒，開車直接到，不用走路。想多走一走，可以停三國垰停車場。

4.長池親水公園東停車場

- 東停車場走下來就可以拍照，有木棧道。

- 這裡似乎水波比較平靜，早晨8點出頭經過，還能拍出逆富士。推薦天氣好的清晨順光開過來。不用早起，你可以輕鬆拍到逆富士！

5.產屋崎駐車場

- 有停車場在路邊。

- 走下來岸邊，在河口湖大橋旁（遊湖船天晴號在此折返）。

- 湖山亭產屋和Kukuna酒店在停車場旁。

- 比河口湖北岸(秀峰閣)更靠近富士山，路邊停車方便。

6.新倉山淺間公園展望台

- 停好車走到神社，再爬398階，帶長輩就沒去爬了。殘念。

- 櫻花季超級熱門景點。

7.河口湖天上山公園

- 建議8點半左右一開始就上山，避開纜車人潮。

- 有興趣可以趁一早上去9點出頭先去排swing盪鞦韆。可以拍出盪鞦韆加上富士山。

- 整體而言view不錯，等同河口湖版的山中湖展望台，上山搭纜車很容易，但是天上山公園這裡幅員不大，接近中午遊客多，很容易擠爆，旅遊品質不好，要來就必須要一早上來。

8.河口湖大石公園

- 超大停車場。

- 可怕的團客景點，自然生活館有土產店。雖然東西多，但是有些物品竟然比古民家cafe貴一點。

- 下午來逆光。

住宿

山中湖民宿

說來話長，簡單的說，原本提前在Klook上預訂到的Kukuna出包，所以我們臨時找到在山中湖平野之浜的民宿，就在山中湖畔。對於要在晨曦光影下捕捉富士山美景的攝影愛好者很適合。走路兩分鐘到山中湖，徒步5-10分鐘可以到平野之浜。

西湖古民家LiveGrace

150年歷史的古民家，現任的屋主整修後交給物業管理公司負責出租。入住當晚深夜下大雪，隔天整個村莊變成銀白世界。

吃吃喝喝

古民家カフェ KONOHANA

(以下擷取自cafe官網說明)

大澤野家住宅是一棟忠實還原於江戶時代末期(1861年)建造的傳統房屋。

在保留歷史痕跡的同時，這裡經過改造，成為一間充滿現代和風氛圍的悠閒咖啡館。

店內設計為寬敞的開放空間，四周以整面玻璃牆打造，讓您可以一邊欣賞四季變化的自然風景，一邊享用使用當地食材製作的咖啡館美食。

此外，這裡還設有一間立飲咖啡吧，提供獨家口味的義式冰淇淋和現沖手滴咖啡，並有一間精選商店，販售以富士山周邊「食」文化為主題的雜貨商品。

(未完待續)

診間衛教：聽神經瘤

作者：李亦倫 (衛教文章同步發表於診所粉絲頁)

 

#診間衛教 #聽神經瘤 #單側耳鳴合併聽損  #危險的耳鳴

大家好，我是李醫師。

相信很多人都曾經有過耳鳴的經驗。絕大多數人經歷過的耳鳴，可能只是偶爾出現短暫/高音頻的聲音，對日常生活沒有很大的影響。

不過如果是長期的惱人耳鳴，不僅影響睡眠以及情緒，同時也反映出身體可能出了狀況。有些病患因為慢性惱人的耳鳴困擾，甚至合併焦慮或是憂鬱。

在諸多耳鳴主訴的患者中，我們的警示雷達會優先鎖定『急性』，『單側』且『持續』(不間斷)的耳鳴。

在上述的症狀中，『突發性聽損』是我們必須立即排除的診斷。在我們診所配置有標準聽力檢查室，可以確認病患聽力狀況。如果符合突發性聽損的條件，會立即給予藥物治療，其中三分之二的病例，受損的聽力可以完全或是部分恢復。

但是，有一部分的突發性聽損病患，治療反應不佳，除了考慮救援治療，也要去研究聽力無法恢復的原因。其中一個需要考慮的鑑別診斷，就是聽神經瘤。

最近黃瑽寧醫師的愛+好醫生頻道，邀請到我的大學同窗，也是北榮ENT訓練的同梯（畢業後一起當住院醫師＋總醫師，一起下鄉，也同時回到榮總當主治醫師），現任台北馬偕醫院耳科主任的 #褚嘉慧醫師，幫大家介紹『聽神經瘤』的一些衛教知識。我特別推薦給大家。

褚醫師的節目內容，除了賞心悅目之外，她的口條清晰有條理，內容含金量超高，非常值得大家認真觀看喔！

這裡我先幫大家簡單畫一下重點！有興趣的各位，可以去YouTube看看。如果想加快瀏覽，可以開啟2x速度播放。

基本認識

聽神經瘤雖然名為『聽神經瘤』，但實際上是長在前庭神經上的良性腫瘤，正式名稱是『前庭神經髓鞘瘤』。

如出現單側耳鳴或聽力下降等症狀，應及早就醫檢查，避免腫瘤壓迫小腦或是腦幹導致更嚴重的後果。

對於治療方式，大多數的小腫瘤，會選擇持續觀察，用磁振造影追蹤腫瘤變化；如果腫瘤超過2.5公分以上，考慮到腫瘤壓迫小腦或腦幹的風險增加，會建議積極處理，無論是手術或加馬刀，都有其適用情況和可能的風險；一旦腫瘤大於3公分以上，因為加馬刀效果不佳，會考慮開顱手術。

重點筆記

影片20:45 『聽瘤確診過程』：

初期症狀

通常從單側耳鳴開始，且是持續性的耳鳴。

初期聽力檢查可能正常，或只出現高頻聽力下降，因此容易被忽略。

確診關鍵

若耳鳴持續，甚或有漸進性單側聽損，應進一步做『聽性腦幹反應』檢查，可偵測聽神經功能。

若聽性腦幹反應異常，則需安排核磁共振（MRI）檢查，才能確認是否有聽神經瘤。

檢查重要性

強調及早檢查的重要性，以便及早發現並進行後續處理。

其他重點

基本認知與症狀

 •聽神經瘤正確名稱應為「前庭神經髓鞘瘤」，實際上不是長在聽神經上。

 • 屬於良性腫瘤，生長速度通常緩慢。

 • 典型症狀包括單側耳鳴和單側漸進性的聽力減退(少數為突發性聽損)。

 • 非典型症狀也可能出現，使診斷變得困難。

診斷與風險因素

 • 診斷過程包括詳細的聽力檢查和影像檢查。

 • 單側耳鳴持續或出現聽力障礙是重要警訊。

 • 某些風險因子可能與此疾病相關，但並沒有很確切的關聯性。

治療選項

 • 根據腫瘤大小決定不同的處置方式。較小的腫瘤最常見的處置是『觀察以及等待』。

 • 手術治療是選項之一，但可能有後遺症。

 • 加馬刀(立體定位放射手術)是另一種治療選擇。

 • 加馬射線治療也可能有併發症。

預後

 • 術後耳鳴或聽力損失可能不會恢復。

 • 治療是為了避免小腦以及腦幹受壓迫。

最後，提醒大家，有任何聽力相關問題以及需要安排聽力檢查，可以先致電櫃檯安排時間，初診病患也可以安排喔！

林口微笑親子耳鼻喉科診所掛號

診間衛教：耳黴菌的治療。

作者：李亦倫 (臉書發表於2025.03.13)

#門診衛教 #耳黴菌 #耳垢移除 #耳鼻喉局部治療 #科學采耳

耳黴菌，是耳鼻喉科門診常見的問題，但是卻常遇到處理不好或是反覆發生的狀況。

治療核心 

今天我們來分享一位病患。這類患者最常遇到的場景：『反覆使用耳滴劑治療，但是卻無法根除耳黴菌的感染。』

主要是使用了耳滴劑之後，最重要的，是要把外耳道分泌物以及耳垢結塊處理乾淨，要不然分泌物吸收了耳滴劑，沒有清除乾淨，就好像是在軟墊上澆水，讓耳道內部繼續保持潮濕，反而使得黴菌有更理想的生長環境！

疾病

耳黴菌（黴菌性外耳炎）是外耳道因黴菌感染引起的疾病，是台灣常見的外耳炎。常見病原菌包括黑麴菌（Aspergillus niger）和白色念珠菌（Candida albicans）。所以耳道黴菌有時候看起來像是黑色的胡椒鹽，有時候是白色的菌絲。（像是小學時利用吐司培養黴菌的實驗會看到的。）

成因

• 潮濕環境：如游泳、洗澡時耳朵進水。加上台灣本來就是是亞熱帶海洋國家，長時間都是溫暖潮濕的氣候，更有利於皮膚黴菌感染的狀況。

• 頻繁挖耳：若是損傷耳道皮膚，增加感染機會。因為正常上皮的防衛機制被破壞，外來的病原體就容易種上去。

• 免疫力低下：如慢性病或長期使用類固醇者。這類病患通常要注意的是合併嚴重的系統性或是侵襲性的黴菌感染。

• 長期戴耳機或助聽器：導致耳道通風不良。

• 先天外耳道口狹窄：耳道開口小或者彎，讓外耳道不易通風乾燥，形成黴菌容易生長的條件。

症狀

• 耳朵癢、悶塞感。

• 分泌物增加，可能呈奶油狀或濕紙般外觀。（影片中的病患，呈現的是乾酪狀結塊並且佈滿黴菌菌絲。）

• 嚴重時出現耳痛或聽力減退。

治療

• 清潔耳道：由醫師徹底清除分泌物，才容易根除黴菌生長。除了使用耳內視鏡輔助，耳道沖洗也是一個很好的方式。

• 抗黴菌藥物：使用耳滴劑或藥膏，必要時口服抗黴菌藥。

• 保持乾燥：避免耳朵進水，減少復發。

總結

基本上，非複雜性的外耳道黴菌，治療的核心就是把生長黴菌的溫床清除乾淨（例如吸水潮濕沾黏在外耳道的耳垢或是分泌物），大部分後續不需要再使用藥物，只要注意保持外耳道乾燥即可！

Annecy 安錫：法國阿爾卑斯山下的湖泊小鎮

 作者：李亦倫

Destination：Annecy 安錫

安錫(Annecy)是法國東部的一座迷人小鎮，位於阿爾卑斯山腳下，緊鄰瑞士邊境。這座城市以其美麗的自然風光和豐富的歷史文化而聞名。

開車從法國阿爾卑斯山度假勝地霞慕尼過來，大約100公里，車程一個小時出頭。如果選擇從瑞士日內瓦直接前往安錫，則距離更短。

在我做網路搜尋時，發現中文譯名常常把它變成三個音節，讀成『阿納西』或是『安納西』。一開始我以為只是因為『安錫』讀起來跟『安息』一樣，讓人聯想到死亡，所以有些中文譯名才將Annecy翻譯成三個音節。

後來自己查了一下，原來Annecy的法文讀音原本就是三個音節，後來被省略第二個音節，所以後面才會讀成On-See這樣的兩音節讀音。

Rick Steves France

地理位置與環境

安錫坐落於法國上薩瓦省，距離瑞士日內瓦僅40公里。小鎮最著名的自然景觀是安錫湖(Lac d’Annecy)，它被譽為"法國最清澈湖泊"，曾獲得「歐洲自然保護獎」。湖水來自阿爾卑斯山的冰雪融化，清澈見底，是鎮上最重要的觀光和休憩地點。

相較於我們2024年夏天去過的德國國王湖，遺世獨立的靜謐；

2023.06.25 Königssee 國王湖

湖畔就有舊城和新城鎮的安錫湖，顯得熱鬧許多。不僅夏天有很多的水上活動，遊湖的套裝行程更是一年四季都受歡迎。兩者相同的是，它們的湖水都清澈見底，不過國王湖為了避免污染，只允許電動船航行於湖上，所以水上活動只有徒手kayaking以及跳入湖中游泳。 

為了確保行程順利，我們抵達隔天的第一個行程就是安錫湖遊湖。我們在一大早遊船公司還沒開門就到安錫湖畔等，順利買到第一場的環湖行程。

下面這艘就是我們這次搭的船La Belle Etoile。環湖的行程有整圈跟半圈的分別，我們選擇的是一整圈的。

我們購買的是環湖不停留，共1.5個小時的航程，兩大兩小船票70歐元。從右下角的安錫老城區出發，順時針的繞一圈回來，地圖上也可看到座落在山丘上制高點的聖母往見聖殿 Basilique de la Visitation，也可以看到在圖左上方，位於遠處正西方遙遙相望的白朗峰。(地圖繪製，北面往左下)

安錫的舊城區緊鄰安錫湖，而貫穿舊城區的河流Le Thiou匯入安錫湖，因為有分支運河交錯整個老城區，中世紀的建築散佈在運河之間，因此安錫也被稱為阿爾卑斯山的威尼斯。

只看這幾張運河上的老房子，的確有身處威尼斯的錯覺。只是背景多了阿爾卑斯山。

有趣的是，走在安錫的老城區，我有一種身處東京迪士尼海洋的錯覺。因為東京迪士尼海洋的中心區域，地中海港灣Mediterranean Harbor，就是以義大利沿海區域的漁村以及水都威尼斯為原型，搭建出中世紀建築以及運河小橋，走在安錫舊城讓我在有很深的既視感。也真的佩服迪士尼團隊和日本人，真的把歐洲搬到自己家裡了。

這是我們2024年四月份去東京海洋迪士尼的紀錄。

因為我們這次的行程從日內瓦進，先到霞慕尼待四天，後續前往里昂以及羅亞爾河谷。所以很自然地就把靠近法國阿爾卑斯山的安錫排進行程。

Lonely Planet_France

歷史與文化

安錫擁有悠久的歷史，可追溯至新石器時代。高盧-羅馬時期就有城鎮聚落，後來因為戰亂逐漸消失。新的安錫建城於西元12世紀初，長期被薩伏依王朝統治，宗教戰爭期間為反宗教改革的據點，此後轉手於神聖羅馬帝國、西班牙、法國及薩丁尼亞之間，最終於1860年起劃入法國。

安錫的建築風格融合了法國、瑞士和義大利的特色，形成了獨特的文化氛圍，霞慕尼像是法國的瑞士，安錫則更像是法國，瑞士和義大利三合一的混和體。

以飲食為例，我們在這裡一樣可以很容易看到類似瑞士的Fondue起司鍋餐廳，但是後面都會冠上薩瓦省的名字，叫做Fondue Savoyarde。因此算是起司鍋在薩瓦地區的一個變異。這裡的地理位置也是法國距離瑞士和義大利最近的區域。

因為舊城區保留了自中世紀以來的完整建築群，安錫和我們這次法國旅行前往羅亞爾河谷區域經過的布爾日一樣，也被法國文化部評選為藝術與歷史之城。

吃在安錫

我們在安錫的第一餐，是在民宿對面的越南餐廳。因為中南半島當初是法屬殖民地，越南飲食受到法國的影響，相對的，越南傳統飲食文化也反輸出到母國，就像在倫敦可以看到非常多印度餐廳，阿姆斯特丹也有許多印尼菜餐廳一樣。

來法國，吃越南菜，應該也不太容易踩雷，何況原本在台灣，兩小就常吃越南小吃！

這家Little Vietnam老闆應該是越南人，服務生倒是請了法國女生幫忙。

牛肉河粉和春捲，就是很典型的越南風味，炒飯炒的很不錯。妹妹最愛的是罐裝荔枝果汁！

Little Vietnam 

延續去年德奧之旅的傳統，今年的法國旅行，我們還是一天一間冰淇淋的行程！

安錫好吃的冰淇淋店，想當然爾就在遊客出沒的老城區，我們原本要找的是Glacier des Alpes，結國誤打誤撞走到另外一家Glacier Perrière，好像也是一家名店？水果口味的gelato義式冰淇淋還是很好吃，在這裡被歸類為sorbet。

Le Bilboquet

安錫位於薩瓦地區，飲食文化融合瑞士法國和義大利的習慣，自成一格。當然好吃的餐廳主要分佈在老城區。我們這次午餐是在環湖cruise上用google maps搜尋到的，抱著姑且一試的心情，臨時寫email跟老闆訂位(我的esim歐遊卡不能打電話)，沒想到老闆(也是主廚)竟然很快說可以過去，幫我們保留一桌。

後來回國後，查看評論區，一位荷蘭遊客在2024年九月到訪，提到主廚即將退休，目前(2025年1月)已經是永久歇業狀態！！哇，沒想到我們跟它算是滿有緣的，畢竟是一家營運超過10年的餐廳！

而且當天餐廳也是客滿的狀態，看起來在歇業之前仍然是一間很受歡迎的餐廳。廚師似乎有跟他們提到，餐廳轉手之後，會由一位米其林指南推薦的廚師接手，應該也會延續這家餐廳的好口碑吧！

我們分別點了午間套餐79€/39€不含酒水，從前菜，cheese，雙主菜到甜點，搭配熱情的越南籍女服務生推薦的紅白酒，算是物有所值，老闆主廚還會親自把菜端上來，看起來真的是傳統家庭經營的餐廳。

Boulangerie De Loverchy 

在法國，看起來很平常的烘焙店，有時候就能吃到很不錯的糕點麵包和鹹派(可頌麵包是標配)。我們還是花時間看了一下google評論，看起來不太顯眼的店，結果裡面的鹹派讓挑嘴的兩小狂吃，加點了好幾個！