作者：李亦倫
「為什麼會中耳積水？ 跟洗澡洗頭有關係嗎？還是因為上個禮拜去游泳？」
「中耳積水就代表中耳炎嗎？所以要吃抗生素？抗生素要吃多久？」
在診間看診的時候，當聽到小朋友被診斷中耳積水，有不少家長都會有類似上面這些疑問。中耳積水和中耳炎，是學齡前兒童的上呼吸道疾病裡，很常見的一個類別。我希望藉由系統性的簡單說明和Q&A，讓大家對中耳積水（主要指兒童病患）的原因和處理有基本的認識。
臨床表現
有關中耳積水/中耳炎的臨床症狀，和理學檢查的異常發現，大家可以先花兩分鐘，看看我最近節錄的幾位病患的影像。
樂樂是小學三年級的孩子（上方影片中的病患B），平時有一點鼻子過敏，並沒有特別使用什麼藥物在控制。他在就診前一個月因為感染腺病毒，發燒了一整個禮拜。後來陸續出現了鼻塞，咳痰以及睡覺打呼等症狀，持續好幾週沒有改善。
有一天他在看電視的時候，跟爸爸說覺得聽電視的聲音變得比平常小聲，所以家長帶他過來門診看診。
我先把樂樂雙耳的耳垢夾掉，用檢耳鏡檢查耳膜，原來他兩隻耳朵都有中耳積水（耳膜後方的中耳腔有堆積液體），所以才會導致聽力不好。
前言。聽覺生理：中耳的角色
我們要有效率的聽到四周環境的聲音，耳殼就像是一個具有指向性的麥克風，負責收集聲音，然後狹長的外耳道把聲音集中，將聲音傳送到外耳和中耳的交界處-耳膜。聲波的能量造成耳膜振動，帶動耳膜後方的三個聽小骨，繼續把這個能量傳遞到內耳。然後內耳接收到這個能量之後，在柯蒂氏器將機械振動轉換成電能，再透過聽神經傳到聽覺大腦。
中耳的角色，就是把外耳收集的聲波能量放大，然後傳入內耳。
利用三個聽小骨相連結的槓桿作用，以及『耳膜』截面積，大於中耳最裡面的鐙骨所相連的內耳入口『卵圓窗』截面積，可以把耳膜振動的能量再加以放大。
中耳積水，就是在三個聽小骨所在的中耳腔裡面，堆積了分泌物。
介質影響聲音傳導
聲音的傳遞需要介質，所以在真空的外太空是沒辦法聽到聲音的。而這些介質對於聲音傳導的效率，跟物質的密度有關。依照物理特性，聲音傳播的速率，固體大於液體大於氣體。（趴在鐵軌或地面上聽，可以比透過空氣，更快的聽到火車開過來的聲音）
在正常的情況下，中耳腔是充滿空氣的。如果聽小骨泡在水裡面，聲波的能量反而會被引走，傳入內耳的音量會變小。
因為水這個介質比空氣更接近固體的聲音傳導效率，當聽小骨處在空氣中，傳入內耳的聲波能量比較不會衰減；相對的，當它們泡在水裡面，能量就比較容易損耗。這就是我們洗澡或游泳耳朵進水，或是很多耳垢卡住外耳道時，我們聽到音量變小的原因。（即使液體和固體相較於空氣，作為介質，聲音傳播的速率是更快的。）
如果中耳積液的液體黏稠度越高，越接近固體聲音傳導的效率，會分走更多的聲音能量，而讓我們聽到的聲音變得更小。就是我常跟家長們說的，把耳朵泡在黏稠的膿，會比泡在清澈的水裡面，造成的聽力損失更大，聽得更不清楚。（補充：中耳積水引起的是『傳導性』聽損，聽神經本身並未受損，只是聲音比較傳不進去！等中耳積水改善後，這種傳導性聽損就會恢復。）
所以上帝創造人類，讓我們的中耳腔是充滿空氣的，除了有助於聲音能量的傳播，也跟鼻竇充滿空氣一樣，可以減輕頭顱的重量。如果這個正常的生理狀況被改變，我們聽覺的傳導效率就會被影響。
耳咽管：中耳腔的通風管
但是中耳腔這個地方看起來是跟外界隔絕的（完整的耳膜就是一個天然的屏障，要不然外面的髒東西就跑進去了），那麼這個看似密閉的空間裡面，要如何維持空氣在裡面呢？
答案就是，透過耳咽管連接中耳腔到我們的鼻腔後方。
我們想像一下，中耳腔就像是一個獨立浴室，四周牆壁以及天花板地板都鋪滿了壁紙，這個壁紙是一種呼吸柱狀上皮，可以像鼻腔的黏膜一樣分泌黏液；耳咽管就是連接這個房間到大客廳（後鼻腔和鼻咽）的通風管，而這個大客廳透過鼻前庭直接和戶外相通。
如果這個通風管不通風，浴室就會積滿了壁紙滲出來的水；或是客廳淹大水（嚴重的鼻竇炎），分泌物倒灌進來浴室，就是中耳積水；如果是很髒的膿水跑進來合併細菌感染，就是急性中耳炎。
所以，耳咽管就像是中耳腔的通風管道：連接到我們鼻腔的後方，可以跟外界的空氣交通
。中耳眾多的疾病，幾乎免不了都跟耳咽管功能不好有關。
隨時都在運作的耳咽管
在我們正常吞嚥，打呵欠或是喝水的時候，耳咽管的開口會被相關的肌肉拉開（在上面影片的後面以及上圖可以看到），這個生理現象會讓我們中耳腔跟鼻咽腔達到壓力平衡；而鼻咽又和口腔以及鼻腔相通，所以鼻咽腔的氣壓原本就跟四周環境的大氣壓力是相同的。
也就是說，透過耳咽管開口打開，可以讓中耳這個密閉空間，跟我們四周的環境氣壓達到平衡。
另外耳咽管暢通，也可以幫助中耳腔上皮分泌的液體排出，避免中耳腔發炎。
大家都應該有過類似經驗：飛機起飛/降落速度比較快，或是台北盆地往返林口台地，在這種海拔高低落差比較大的狀況，有時候會覺得耳膜裡面承受到壓力。這是因為環境的大氣壓力（耳膜外的外耳道）因為海拔高度的變化造成變化，但是耳咽管打開的效率沒有跟上，所以耳膜內和外有壓力差。
大部分在這種情況下，我們只要喝個水或打呵欠吞口水讓耳咽管打開，這種耳朵悶塞的感覺就會改善。但是如果有一些的異常狀況，讓這個正常的生理現象被干擾，耳咽管無法正常的通氣，中耳的封閉空間裡面，空氣會慢慢地被吸收掉，長期下來的結果就是中耳腔會變成負壓的一個空間，嚴重的話耳膜塌陷，甚至包住聽小骨，可能會造成不可逆的聽力受損。（後面會有耳膜塌陷和凹陷袋的影像）
中耳積水和中耳炎的病生理
如果急性鼻竇炎，鼻腔裡面有很嚴重的膿鼻涕，細菌從後鼻腔沿著耳咽管跑到中耳，造成膿液積蓄在中耳腔，會引起明顯的耳朵疼痛甚至發燒，就是急性化膿性中耳炎。而在急性中耳炎復原的過程，膿的分泌物可能轉變成比較清澈的液體，也就是從急性中耳炎（中耳積膿），變成中耳積水。
到這裡，我們可以知道，急性中耳炎和「中耳積水」可能是急性感染的前後復原的病程；也有可能「中耳積水」是因為耳咽管不通引起中耳負壓所引起，不一定有明顯的細菌感染。
因此，在單純耳咽管阻塞引起中耳負壓造成的中耳積水，就不一定需要使用抗生素來治療。而如果是跟急性中耳炎相關的中耳積水，給予抗生素就「可能」有幫助；不過，我們認為在急性中耳炎的急性化膿階段，使用抗生素會比較有幫助。
耳鏡下的中耳積水和中耳炎
大家應該有發現，醫師每次幫小朋友們檢查耳朵，一般都先很仔細的兩邊反覆看了一會兒，有時候覺得看得不夠清楚，又必須花時間先把孩子的耳垢夾掉。你們是不是也很想知道，到底醫師們在耳鏡裡面看到了什麼東西？
首先我們要知道，耳鏡檢查要看得清楚，有幾個基本要素。
第一是耳鏡的光線，也就是燈泡的亮度和電力要夠；第二是檢耳套越大越好，一方面視野較廣較清楚，二方面可以讓光線更充足的照進去；第三點，也是耳鼻喉科重要的基本技能之一，要把擋住外耳道的耳垢分泌物清乾淨。
以上這些條件，都是為了提供足夠的照明illumination，我們才能看清楚耳膜裡面的中耳腔，是否有分泌物或是有異狀。
也有一些醫師會利用打氣的方式，看耳膜振動的狀態，來推估是否有中耳積水。因為耳膜裡面如果是空氣，耳膜打氣時振動的狀態會比較明顯，反之，如果有中耳積液，耳膜振動會比較差。
另外，我常常跟媽媽們說，這次的中耳積水看起來比較清澈，像是淡淡的紅茶。或是這次中耳積液比較黏稠，像是蘋果牛奶，大家可能一頭霧水？
有時我會很開心的跟家長說，這次中耳積水有空氣跑進去，或是已經在冒泡，代表積水有進步了！！
大家看看下面這張表，應該就可以知道平常李醫師在說什麼。（笑～）
抗生素治療中耳積水的角色
小結一下，中耳積水的原因，可以是急性感染後的復原過程，或是耳咽管不通引起中耳負壓導致，而第二個原因有時候也是第一個原因所引起。一般認為，在仍有明顯急性細菌感染的情況下，給予口服抗生素治療，對於中耳積水會比較有幫助。
回到我們一開始提到的樂樂小朋友，因為已經三年級了，以前從來沒有過中耳炎或中耳積水的狀況。所以在第一次看診時，我就幫他做了鼻咽內視鏡檢查：看到明顯的膿鼻涕蓄積在後鼻孔，而且有一個巨大的腺樣體腫塊在鼻咽，卡住了兩側耳咽管的開口。
這樣的狀況就可以合理的解釋為什麼樂樂會有中耳積水。
在呼吸道感染之後，先有急性鼻竇炎，之後細菌感染延伸到中耳腔合併中耳炎。因為原本就有腺樣體肥大，鼻竇炎之後更加影響耳咽管的通暢造成阻塞，因此引起持續的中耳積水，造成聽力受影響。
後續樂樂弟弟經過幾個禮拜的口服抗生素治療，以及合併局部類固醇鼻噴劑的使用，控制鼻腔和腺樣體的發炎，鼻膿和中耳積水逐漸改善，聽力也明顯恢復。
下次您的孩子如果感冒後有跟您說耳朵不舒服，或者是原本就有慢性鼻塞經常性張口呼吸（可能鼻過敏合併腺樣體肥大），在感冒之後，要特別給醫生檢查一下耳朵。
問與答
Q：中耳積水如何處理？
A：先處理造成耳咽管阻塞的原因：可能有分泌物或是腫塊卡住開口，或是持續發炎造成黏膜腫脹堵住。
例如急慢性鼻竇炎或者是嚴重的鼻過敏，必要時使用口服抗生素或是類固醇，搭配鼻沖洗以及鼻內局部類固醇使用。同時也要排除掉鼻咽腔的腫塊或腫瘤，造成耳咽管開口堵塞：在兒童最常見的原因是「腺樣體肥大」，在成年人則必須排除掉「鼻咽腫瘤」（鼻咽癌）。
例如影片裡面的兩位小朋友，都是國小高年級，已經不是好發中耳炎和中耳積水的學齡前年紀。他們的共同點是，都有一個很大的鼻咽腔腺樣體，所以在合併比較厲害的呼吸道感染後，造成膿鼻涕蓄積在鼻咽腔，耳咽管開口就完全堵住了。
要特別強調的是，在任何時候，一位成年人如果出現單側中耳積水，最重要的就是要檢查是否有鼻咽腫瘤，尤其在台灣。（歐美國家鼻咽癌發生率低）
原則上，只要把造成耳咽管開口阻塞的原因去除掉，絕大多數中耳積水會恢復。就像我常跟媽媽們說的：排水管如果通的話，浴室就不會淹水。
另外也要鼓勵孩子多喝溫水，一方面減少鼻腔分泌物的黏稠度，同時吞嚥的時候耳咽管開口也會打開，幫助通氣。
Q：我看孩子中耳積水也沒什麼不舒服，一定要治療嗎？
A：重點在聽力的影響。一般中耳積水引起的聽損，不至於造成「重聽」，但是聽力損失只要達到某個程度，有些細微的差異會聽不清楚，例如中文發音的「ㄤ」vs「ㄢ」，「ㄥ」vs「ㄣ」；或是英文發音的無聲/有聲子音「t」vs「d」，「k」vs「g」，「s」vs「z」。學齡前的兒童正處於語言學習的黃金期，長時間聽不清楚這些音的分別，將來就有可能在咬字上出現問題，而且不容易矯正回來。
更別說如果持續中耳積水沒有改善，長期的中耳腔負壓，使得耳膜嚴重塌陷，甚至沾黏中耳聽小骨，更會造成不可逆的聽損！所以雖然孩子看起來沒有任何不適，還是要持續追蹤到中耳積水復原。
Q：一般中耳積水需要追蹤多久？
A：單純只剩中耳積水，沒有其他明顯症狀，例如急性鼻竇炎或嚴重鼻過敏經治療後穩定，這種情況下，不一定需要持續用口服藥物，視情況可以留著鼻腔局部類固醇噴劑，然後追蹤觀察三個月。
統計上90%的中耳積水，追蹤到三個月可以恢復。所以如果您的孩子持續中耳積水大於三個月，非常高的機會，它是沒辦法自己恢復的，這也代表耳咽管功能真的是不好。需要考慮下一步的處理。
如果有以下幾個情況，我們可能不一定會等到滿三個月：第一是孩子過去非常頻繁的中耳積水，第二是耳膜的塌陷厲害（暗示中耳腔負壓的情況其實是很久了），第三就是如果聽力已經非常不好，尤其是雙耳都有影響。或許會考慮提早介入。
Q：那持續的中耳積水如何處理？
A：「原本的排氣管不通，我們就做一個另外的排氣孔來通風。」
如果您的孩子持續一段時間中耳積水都沒有退，年紀已經可以配合的，我們會安排做「純音聽力檢查」，了解孩童聽力實際受影響的情況；可能的話也會用「鼻咽內視鏡」看一下腺樣體的狀況，以評估是否需同時做腺樣體摘除。如果是無法做內視鏡檢查的孩子，可以藉由「側面的頭頸部X光檢查」來評估鼻咽腔是否有腺樣體阻塞，或者手術麻醉後再以內視鏡檢查。
如果您的孩子持續中耳積水超過三個月，聽力檢查顯示也有一定程度受到影響，並且鼻咽腺樣體明顯堵塞後鼻孔及耳咽管開口，一般就會準備做中耳通氣管置入手術。
手術內容：
因為耳咽管沒辦法在自然情況下恢復功能，我們會在耳膜上做一個小開口，讓中耳積水先流出來，然後卡上一個小小的管子叫做中耳通氣管，讓中耳腔透過這個新的窗口換氣，跟外界交通。在兒童，這個手術皆需全身麻醉，但是一般術後當日或是隔日即可出院。如果同時有做腺樣體摘除，可能會多觀察一天，但是一般術後孩子都恢復的很快。
備註：在成年人的中耳積水，如果口服藥物（例如抗生素）治療無效，一般會先考慮耳膜穿刺（用長針穿洞）或是耳膜造口（用手術鐮刀切開或是雷射造口），來讓中耳積液排出來並且讓中耳腔達到換氣通風，耳膜穿刺和造口會在幾天或是幾週內癒合，如果中耳積水持續無法改善，一樣會考慮中耳通氣管置入，但在成年人只要局部麻醉即可進行。相較之下，在嬰幼兒病患，耳膜穿刺是較困難執行的；雷射造口則可能在局部麻醉下進行，這部分可以和醫師討論。
Q：聽說腺樣體跟扁桃腺一樣，是呼吸道的第一道防線，拿掉之後對免疫力不好？
A：「不會。」
腺樣體和扁桃腺在嬰幼兒時期的上呼吸道免疫系統佔有一席之地，但是隨著長大過程，它們在免疫系統的重要性逐漸變小，甚至大部份成年人的腺樣體和扁桃腺都是退化且不明顯的。所以這些功能已不重要的器官，如果造成病態的生理現象，例如嚴重的打鼾合併睡眠呼吸中止症或者是反覆慢性中耳炎/中耳積水，把它移除是不會有關係的。事實上，腺樣體/扁桃腺摘除術，一直是兒童最常施作的手術之一。
Q：置放中耳通氣管會有什麼生活上的影響?
A：很少。
基本上小孩子還是可以正常的進行各種活動，建議在剛做完手術後的幾週內先觀察不要游泳，不要隨意掏耳朵。如果喜歡水上活動的孩子，在耳膜通氣管傷口穩定之後，還是可以游泳的，前提當然是要好好照顧他。
Q：我的小孩是不是每一次感冒合併中耳積水就要吃抗生素？
A：不一定。
是否使用抗生素取決於有沒有合併急性的細菌感染，例如鼻腔有明顯的鼻竇炎合併大量膿鼻涕。這個在文章前面已經提過了。
我常舉一個比較極端的例子，有的孩子只是因為鼻子過敏很厲害，長期鼻塞經口呼吸，空氣沒有通過鼻腔鼻咽往下到喉嚨，而是直接從嘴巴往下。所以當他稍微有一點點小感冒，甚至只是天氣變化造成鼻過敏鼻塞更嚴重，耳咽管的開口因此堵住了，可能就會出現中耳積水，這種原因引起的中耳積水，抗生素的使用就沒有明顯的作用，可能口服類固醇更有效果。
補充
醫療有不確定性跟個體差異性，有的人還合併特殊少見的狀況，所以我上面說的建議，不一定能夠適用所有病患的各種狀況，還是要讓有經驗的醫師評估，才能做出最合適的判斷。
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