作者：李亦倫
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| 耳鼻喉科醫師診間的裝備(licensed photo) |
這次來跟大家分享，耳鼻喉科醫師在門診，幫病患做的一些耳鼻喉局部治療，這是一個系列性的介紹，未來也會持續更新內容。
記得我小時候因為鼻子過敏控制不好，感冒時常合併急性鼻竇炎。去耳鼻喉科診所治療，常常被醫師北杯用一個長長彎彎的鐵管伸進去鼻腔，然後要我自己手上拿著一個不鏽鋼的彎盆，接著醫師便用水往我鼻子裡面噴，之後又濃又黏的鼻涕就從我嘴巴洗出來了！這就是耳鼻喉局部治療的鼻沖洗。經過了30多年，到底耳鼻喉局部治療，有沒有什麼不同呢？讓我們看下去～
耳鼻喉科：治療感冒的專家
以前在醫院工作，我們會打趣地說，人體的頭皮以下，鎖骨以上，除了眼睛和腦袋瓜(腦神經系統)以外，都是耳鼻喉頭頸外科轄管的範圍。尤其是顏面部的五官七竅和咽喉，涵括整個上呼吸道，這裡是病毒細菌入侵人體的第一道關卡，所以耳鼻喉真的是「感冒」的專科沒錯。
呼吸道疾病和症狀的處置，牽涉到很多相關的耳鼻喉局部治療，如果做的好又確實，不僅可以讓病患立即獲得症狀的紓解，甚至可以取代一部份藥物的治療。
我預計分享一系列門診看診實錄的影片，介紹耳鼻喉相關的局部治療。讓大家了解，耳鼻喉科醫師的診間，能夠提供的醫療處置。耳鼻喉局部治療，真的不是想像中的「夾夾耳垢，吸吸鼻涕」而已！
耳膜穿刺抽吸
第一個介紹的耳鼻喉局部治療，是接續上次分享的「為什麼會中耳積水？」的文章。如果是成年病患合併中耳積水，已經排除鼻咽癌和經過藥物治療，仍無法改善，在評估是否需要置放中耳通氣管前，我們可以做的局部治療：「耳膜穿刺抽吸」。
治療的重點：避免外耳道以及耳膜的傷害，尤其入針穿刺以及以吸引管製造負壓將中耳腔液體排出時。因為耳膜薄如蟬翼，一個不小心，可是會造成耳膜破損，就像打耳光把耳膜打破一樣。
藉由耳膜穿刺抽吸，病患因為中耳積液(水)造成的傳導性聽損和耳悶塞感，可以立即獲得緩解。而細針穿刺的孔，通常幾天後就會癒合。因此如果屆時耳咽管的功能還沒有恢復，等到耳膜的洞長好之後，可能會再次中耳積水。
這個耳膜穿刺抽吸的治療，在以前的年代，需要醫師銳利的視力和穩定的手勢，以及充足的經驗來控制力道，才能安全順利的完成。之後的近代，有了工作耳鏡的協助，視力不佳的醫師也能有把握的進行。到了現在，因為耳內視鏡的發達（或在門診使用手術顯微鏡)，基本上，即使已經有老花眼的我🤓，也可以很輕鬆的執行這種需要非常精準操作的局部治療。
鼻竇炎局部治療
耳鼻喉科治療「感冒」的鼻竇炎，和其他科別最大的差異之一，在於我們熟稔耳鼻喉解剖構造，加上內視鏡輔助，可以精準的把鼻竇炎的分泌物清除乾淨，並且可以確認中鼻道等構造是否有異常，例如鼻息肉甚至腫瘤阻塞中鼻道通暢度，或是嚴重鼻中膈彎曲影響鼻腔呼吸道，這些都可能是鼻竇炎的肇因或是加重因素。
一個好的耳鼻喉局部治療，除了能夠立即舒緩病患的不適，對於疾病原因的鑑別診斷也很有幫助。目前鼻竇炎的治療準則，除了把鼻竇炎依臨床症狀時間長短分為急性以及慢性鼻竇炎，其中慢性鼻竇炎是否合併鼻息肉，是分類的重點之一，也會有不同的治療因應策略。
所以原則上，每一個鼻竇炎病患如果治療時間超過一定週期，而且效果不佳，都應該要用鼻竇內視鏡看清楚鼻腔和鼻竇開口的構造。
耳垢移除
夾耳垢這件事情，就像開車一樣，你以為是日常再平凡不過的事，卻有可能一個不小心，造成嚴重的後果。
在門診很常遇到因為頻繁挖耳垢造成了慢性外耳道炎，因而耳朵持續搔癢(越癢越抓，越抓越癢)，或是不小心因為耳道破皮傷口發炎引起嚴重疼痛的急性外耳道炎，偶爾也會遇到因為掏耳朵不小心而弄破耳膜。
其實在正常的情況下，我們在咀嚼食物或是說話的時候，兩側顳顎關節會打開閉合，這個動作會讓我們外耳道震動，所以正常耳道上皮產生的耳垢和油脂，會逐漸往外側移動，然後像是頭皮屑一樣自己掉出來。
如果平常每天都用棉花棒去清潔耳道，不但不必要，而且這個動作有相當高的機會，反而把耳垢持續的往內推，因此造成耳垢往外一步卻又被你推進去兩步，最後就卡在耳道深處出不來。反而造成我們後續要處理的困難。
因為耳道深處的痛覺神經非常敏感，所以在局部治療時，面對耳道深處沾黏嚴重的耳垢，非常考驗耳鼻喉科醫師的技術(和耐心)。遇到真的很頑固的耳垢，不得已也只能先讓病患拿耳滴劑回去把它泡軟，之後才能清除乾淨。以時間換取空間，安全是第一考量。
扁桃腺結石
扁桃腺結石雖然不是嚴重的疾病，但是那種明確的卡東西在喉嚨卻又怎麼樣都咳不出來，有經驗的人就懂。而因為喉嚨不適，遍訪群醫吃了很多藥物，被當成另外一個常見的疾病治療（胃酸返流至咽喉引起的「喉球症」），卻無法改善症狀，常讓病患灰心，醫師傷腦筋。因為扁桃腺結石造成的口氣不佳，也會讓病患很困擾。
這又是一個典型雖然不是嚴重疾病，但是對生活有很大影響的耳鼻喉小問題。
因為結石可能卡在不容易發現的扁桃腺crypt(凹縫隱窩)，有時幾乎完全看不到或是一閃即逝；所以要能「看到」以及「夾出」扁桃腺結石，有時候需要一點點好運成份。如果能夠幫病患把結石「擠」出來，真的會讓病患當下有「重生」的暢快感，就像夾出陳年耳垢一樣那種！😆
技巧：我覺得跟擠粉刺一樣，需要雙手並用。可以左手拿壓舌板固定住扁桃腺，右手拿棉棒或是另外一支壓舌板，把卡在凹窩的扁桃腺結石推出來；某些明顯外露沒有卡的很緊的結石，用吸引管抽吸就可以輕易取出。
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| 這不是扁桃腺化膿 是卡在隱窩的結石(licensed photo) |
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| 結石擠出來就像擠痘痘粉刺一樣(licensed photo) |
魚刺以及咽喉異物取出
夾魚刺，是耳鼻喉醫師基本功之一。在我當住院醫師的年代，因為可以接螢幕顯示的電子內視鏡不多，所以處理這種咽喉異物(主要是魚刺)，標準的方式就是：病患自己拉出舌頭，醫師以頭燈或是頭鏡反射照明，左手拿喉反射鏡打光看咽喉，右手拿魚刺夾伸進去夾出異物。
這種「老派」的耳鼻喉科技術，需要醫師的經驗累積，病患和醫師都很辛苦。
我印象最深刻的是SARS期間夜間值班，有一位年輕女性上班族，下班後吃宵夜當晚餐，鰻魚飯吃了一口就卡到魚刺。細細的鰻魚刺卡在舌根，我用反射鏡方式處理，全副武裝的防護裝備加上護目鏡，花了半個小時，終於把魚刺取出，當場真的是感動到快哭出來！
現在電子內視鏡發達，只要連接螢幕輔助，大部份的咽喉魚刺取出，已經不像當年那麼困難和「辛苦」。例如我們下方門診影片，異物取出就像夾娃娃機或是打電動遊戲一樣，藉由科技的輔助，只要時機抓準，過程變得輕鬆許多。
外耳道沖洗
外耳道沖洗的應用：就跟鼻沖洗一樣，基本上，任何外耳道的分泌物，髒東西，耳垢甚至異物，只要排除掉不適合的狀況，以及使用正確的方式，都可以利用外耳道沖洗來處理。例如深層的耳垢，耳黴菌，小朋友塞入耳道的異物，急慢性外耳道炎合併耳漏(流膿耳)，這些狀況都可以利用耳沖洗來處理。
沖洗的注意事項：用等溫的水。如果太燙會使耳道受傷，如果太冷的話，耳道裡面冷水的低溫，會造成生理性的眩暈(因為低溫傳入內耳，會改變內淋巴液的密度，造成在半規管裡面內淋巴液的流動，製造出像是耳石脫落的眩暈感)。耳膜有破洞或是術後/外傷後的傷口，需注意沖洗的強度，以免造成二度傷害。原則上不需使用生理性鹽水。
對於慢性耳漏，嚴重的耳黴菌(卡了一堆髒東西在耳道裡面)，或是特殊的異物(例如去海邊沙灘的細沙跑入外耳道，小朋友在沙池或是決明子池玩耍，沙子或是決明子種子跑進去耳朵)，外耳道沖洗可以把這些分泌物或是原本不應該在外耳道的東西清除。是不是跟我們沖洗鼻子的原理很像？
其他耳鼻喉局部治療 代續
之後會再陸續增加耳鼻喉科的局部治療內容。
