耳石脫落BPPV的各種眼振以及耳石復位 更新內容20240823

作者：李亦倫

耳石脫落的診斷

耳石脫落是最常見的周邊型眩暈原因之一。

要正確診斷耳石脫落，有兩個主要條件：病患發生眩暈的病史(陣發性，短暫因為頭位改變而引發眩暈)，以及頭位變化檢查時觀察到的眼振。

透過觀察頭位變化誘發的眼振，可以讓我們判斷脫落的耳石位在何處(左右耳，三半規管中的哪一個，是在半規管內滾動，或可能是卡在半規管壺腹的頂帽內)，從而可以進行耳石復位的治療。

因為檢查當下誘發的眼振像是電光火石一閃即逝，而且病患眼振發生的當下因為眩暈不舒服，所以除非利用特殊的眼振觀察儀器例如video Frenzel goggles，否則大部份為病患執行耳石復位治療的時候，不太容易錄下清楚的眼振。

我們在過去一段時間，收集了一些耳石脫落病患在門診進行治療時錄下的眼振，在這邊和大家分享。這是很難得可以在診間內清楚錄下來的片段。看到患者檢查時彈個不停的眼振，大家應該可以想像他們當下眩暈的強度！

謝謝這些朋友們同意提供影片作為衛教材料。 

 

內耳生理解剖

在進一步說明耳石脫落的病生理現象前，我們先簡單了解一下相關的解剖生理知識。（參考上圖）在人體的耳朵最裡面，我們稱做內耳的解剖位置，有掌管聽覺的耳蝸cochlea，以及掌管平衡覺的前庭vestibule和半規管semicircular canals。

首先我們要知道內耳(耳蝸，前庭以及半規管)外層硬的部分是骨性迷路，有外淋巴液流動；骨性迷路裡面包覆著膜性迷路，裡面有內淋巴液流通。
在內耳裡面到處流通的淋巴液有什麼作用呢？

• 這些淋巴液有鈉/鉀/鈣等離子，藉由細胞表面的離子通道打開或關閉，可以改變細胞的電位(去極化或是過極化)而讓神經上皮細胞產生電動勢，能夠將電訊號藉由神經傳播出去。
• 聲波震動耳膜和聽小骨，可以把能量傳入耳蝸的膜性迷路；以及因為液體的慣性，我們的頭部在直線或是旋轉加速的時後，會讓這些內淋巴液流動，從而去興奮膜性迷路裡面的感覺接受器。(耳蝸裡面是聽覺接受器，前庭和半規管裡面是平衡覺接受器)

 

前庭及半規管的平衡感覺接受器
from Encyclopædia Britannica

前庭的膜性迷路包括橢圓囊utricle和球囊saccule，裡面有平衡感覺接受器，這個構造稱為耳石斑macula，它的神經上皮細胞(毛細胞)上面有耳石(otoconia或稱otoliths，成份為碳酸鈣)黏著，耳石和它下方的膠質成分形成耳石膜，可以啟動神經上皮去極化興奮放電，這裡就是把物理量轉換為電能的介面。

半規管的膜性迷路裡面，感覺接受器位在壺腹嵴crista ampularis裡面，裡面有頂帽cupula，它的成分是膠質，跟耳石膜的功能一樣，可以造成毛細胞的纖毛偏折造成神經細胞去極化放電。

『橢圓囊和球囊』的平衡接受器裡面的毛細胞排列分別在水平面和垂直面，可以負責感受直線加速度(例如緊急煞車或是踩油門貼背，頭左右傾斜，以及電梯快速直線向上或向下加速等)。因為這裡的平衡感覺接受器裡面有耳石，所以橢圓囊和球囊又被稱為耳石器官。

『三對半規管』，構造就像一個弧線的管狀構造，同側的三半規管彼此互相垂直，並且和對側的三半規管平行。（參考下圖）這樣的設計，讓我們頭部在三度空間裡面的各種不同轉動(沿著X,Y,或Z軸)，都可以去興奮特定半規管裡面的平衡感覺接受器。簡單的說，三半規管負責和角加速度運動有關的平衡覺。(旋轉運動會產生角加速度)

doi: 10.21437/SpeechProsody.2016-174

透過前庭眼反射vestibulo-ocular reflex VOR以及前庭脊髓反射vestibulospinal reflex VSR，讓我們即使在旋轉或是直線加速的時候，也可以維持視線的穩定和身體的平衡。

耳石脫落(良性陣發性姿勢性眩暈BPPV)

前庭裡面的橢圓囊和三半規管是相連通的(而球囊則和耳蝸相連)，所以如果橢圓囊裡面的耳石脫落，就可能會滾到半規管裡面。這些人在一些頭位姿勢改變的時候，會讓在半規管裡面的耳石滾動，刺激半規管內的平衡覺接受器，而引起旋轉的感覺。（強度遠大於原本只因內淋巴液慣性而產生的刺激) （參考下圖）

 

耳石脫落的病生理

大家可以想像，半規管就是三條彎彎的水管，耳石就像是原本黏在橢圓囊上的小彈珠。彈珠脫落了之後，可能會滾到水管裡面，當你把水管拿起來在不同的方向移動或是轉動，彈珠就會在裝滿水的管子裡面滾動，這個物理能量轉換成電能將訊號傳回大腦。大腦收到訊息，會「被騙」，認為你正身處天翻地覆的環境之中，從而透過VOR和VSR的反射引發眼球的跳動和身體肌肉的收縮。

沒錯，當耳石越大顆越重，或是滾動的速度比較快，這個彈珠滾動的「動量」越大，患者感受到的眩暈就會更強！

而當日子久了之後（通常幾個禮拜），耳石這個碳酸鈣結構被吸收了，你的BPPV也會跟著緩解。相對的，如果過了一陣子，又有新的耳石掉落，病患的BPPV就會又復發。 

我們治療的方法，就是把這個自由滾動的小碎粒，搖回原本的橢圓囊。

BPPV的全名是benign paroxysmal positional vertigo，良性陣發性姿勢性眩暈，也就是一般常聽到的耳石脫落。比較常出現的情況是耳石在半規管的弧線裡面滾動，我們稱為管耳石症canalithiasis；如果耳石卡在壺腹的頂帽上，我們稱為頂帽沉石cupulolithiasis，這種狀況會產生不同的眼振。其中canalithiasis比較常見，也比較容易治療成功。（再回去看上圖「耳石脫落的病生理」）

我們文章一開頭分享的影片裡面，案例一就是水平半規管的管耳石症；而案例二就是水平半規管的頂帽沉石症，這是比較不容易處理的BPPV。案例三是後半規管的管耳石症，屬於最常見的BPPV，這一類的病患，就是坐著然後往特定一邊躺下去睡覺的時候，會誘發大約數秒鐘到數十秒不等的嚴重眩暈（看半規管內耳石滾動的動量）⋯⋯你學會了嗎？

相信大家看到這裡已經頭昏，快要眩暈發作了！？😂😂

如果你覺得有吸收到一些，非常棒👍。現在可以回到文章最上面，再去看一次影片，可能會更有感覺喔！

耳石脫落的治療 耳石復位

因為耳石脫落造成的眩暈，是物理性的原因「碳酸鈣顆粒在半規管裡面滾動所造成的現象」，所以治療的最有效方法，就是把小石頭搖回去原本的位置(就是連接三個半規管的橢圓囊)；或者，吃藥緩解症狀，『等』時間到，碳酸鈣小石頭自己吸收掉，或是不經意自己滾回去，不過這一『等』，也有可能要好幾個禮拜。

身為耳鼻喉科醫師，當然我們希望能帶給病患有感的治療，所以除非有特殊狀況例如頸部受傷，頸椎手術過，這些不適合扭轉頸部的情況，在情況允許下，我們會幫病患把脫落滾動的石頭『搖』回去。

每個病患的狀況不同，我們就用最常見的『後半規管』耳石脫落來演示一下，BPPV的診斷和治療。(注意我們有三對半規管，並且有左右兩側，所以有正確的診斷定位，才有正確有效的復位治療，因特定頭位變換而引起的特異性的眼震，是診斷的標準。)

• 先用Dix-Hallpike Maneuver來確定病患是“右側後半規管”耳石脫落。檢查的時候，病患坐直之後頭部右轉45度，往後躺頭下垂，會引起朝地性迴旋性眼震(右耳朝地，以檢查者觀察的方向就是逆時鐘方向)

• 確定是"右側後半規管“的BPPV，可以用Epiley Maneuver來幫助病患將耳石復位。

附上NEJM的影片，右後半規管的Dix-Hallpike檢查以及Epiley復位在video 4，03:14這個節點。

我們再用靜態的圖片來解釋左側後半規管的耳石復位，圖片的手法一樣是Epiley Maneuver。

來看拆解動作：

1. 先讓病患坐直，頭向患側轉45度(這張圖，向左側轉45度，使左側後半規管轉到到正中矢狀切面，稍後，左後半規管可以沿著Pitch axis轉動)。
2. 往後垂躺，這個動作就是Dix-Hallpike檢查。這個動作會使得患側後半規管裡面的游離耳石，有最大範圍的滾動，而引起典型的向地型迴旋眼震，這是後半規管BPPV的診斷黃金標準。
3. 在左耳的後半規管BPPV，我們看著他的眼睛，被誘發的向地型迴旋眼震，會是順時針方向。
4. 確定病患有耳石脫落的問題，接著進行復位。
5. 讓病患往對側(在這個圖就是右邊)90度，等待暈眩感或是眼震消失，再次往右90度。每次轉動時，如果耳石在後半規管裡繼續滾動，都會引起眼震和眩暈。
6. 最後，等眩暈感消失後，即可起身坐直，完成Epiley復位。

左側後半規管耳石脫落治療 Epiley復位法 licensed illustration

另外還有一種後半規管的復位 Semont Maneuver，這個比較適合病患在家裡自己做，當然要先搞清楚是否是後半規管，然後分辨左右邊。

下面這個圖，是右側後半規管的Semont法復位，也給大家參考。(醫師會在診間幫病患測試，也會告知回家可以視情況自己再做，但是務必先搞清楚左右側。)

拆解動作：

1. 確定是右側後半規管BPPV，先將頭轉向對側(左邊)45度，讓右後半規管轉到冠狀切面(由上而下穿過兩側肩膀的平面，等一下旋轉的軸是Roll axis)。
2. 然後維持這個頭位，往患側(右邊)躺下，這個動作和Dix-Hallpike一樣，可以造成後半規管游離耳石最大程度的滾動。
3. 等到眼震和眩暈感消失後，往健側(左邊)快速180度晃過去，這個動作重點在於必須連續且夠快，才能像是甩扯鈴一樣把游離的耳石甩回橢圓囊，要不然，耳石會順著半規管軌道，又滑下去。

右側後半規管耳石脫落的治療 Semont復位法 licensed illustration

提醒

上面我分享的耳石復位治療，強烈建議由醫師幫你看診確認狀況，如果當下情況允許，應該會現場幫您復位。

而這些詳細的步驟，是當您屬於少數困難治療，需要多次復位才能成功的患者，回家參考的內容。

請不要在沒有人陪伴或是不安全的環境自己嘗試。

如果做到一半『倒頭栽』變成頭部受傷，可是得不償失。

延伸閱讀

關於內耳的生理，Ninja Nerd的YouTube影片，有非常清楚的說明，很適合醫學院學生甚至臨床醫師參考。（連結的內容是介紹半規管的生理解剖，以及BPPV的病生理）

這是另一個我們先前分享的耳石脫落檢查的眼振錄影，第一位病患的眼振非常強烈，也分享給大家。