作者：李亦倫
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| 正確鼻噴劑使用 adopted from BMJ learning |
過敏性鼻炎或慢性鼻竇炎的病患，症狀持續且嚴重者，醫師經常會處方鼻內局部類固醇噴劑intranasal topical corticosteroids (INSs)給病人使用。
不過，門診使用類固醇鼻噴劑INS的病患常常遇到一些狀況，而導致使用意願降低。以下說明幾種我遇到的病患最常回饋放棄使用INS的原因，以及如何避免它出現。然後最後一段介紹給大家「如何正確的使用鼻噴劑」。
噴了之後鼻子敏感的情況更嚴重
這是很多小朋友放棄使用鼻噴劑的常見原因之一。
其實會被醫師處方鼻內類固醇來使用的病患，大部分本身就有長時間嚴重的鼻炎症狀，所以這些患者的鼻腔黏膜原先就處於敏感的狀態。
我都跟家長說，對於這類長期鼻過敏的孩子，即使給他一個單純只有鹽水的鼻噴劑，甚至是空氣槍噴空氣在鼻內，可能都會導致他狂打噴嚏或者是鼻水流的更厲害。這是物理性的刺激造成的敏感現象，並不是鼻噴劑讓他過敏變得更嚴重。
事實上，鼻內局部類固醇製劑，不僅無色無味，局部沒有明顯刺激性，而且並無快速的藥理反應。（鼻內血管收縮劑，例如歐治鼻紓緩鼻塞，這一類的鼻內噴劑，才會有快速的藥理作用。）
所以，一經使用鼻噴劑就有很明顯的敏感反應，反而代表的是這位病患更是需要持續使用一段時間的局部類固醇，來達到緩和發炎的效果。
通常這種物理性的刺激造成的敏感反應，再持續使用一週左右，大部分就會改善。所以有這種現象的小朋友不要放棄使用，反而應該是要固定使用一段時間，就能達到緩解鼻腔敏感的目的。
使用鼻噴劑會造成鼻腔出血
這是另外一個兒童病患使用鼻內類固醇可能會遇到的狀況。的確，鼻內類固醇可能會讓鼻腔變得比較乾燥，也有些人跟皮膚使用局部類固醇一樣，長期使用鼻黏膜會變得比較薄一點。這類情況都可能會造成鼻腔前方的粘膜有輕微出血的情況。
不過，更常見的是，這個年紀的孩子，鼻黏膜原本就比較脆弱，而長期鼻過敏造成發炎的孩子，黏膜也經常充血，不管有沒有使用鼻噴劑，本來就經常會有出血的情況。反而使用鼻內類固醇一段時間後，過敏發炎獲得控制，鼻出血的情況就會改善。
至於真的因爲使用INS而造成鼻黏膜乾燥而出血的人，只要在鼻前庭鼻孔周圍，固定使用凡士林來保護黏膜，就能明顯改善出血的現象。
鼻噴劑無法有效作用？
有些患者認真地使用鼻噴劑一段時間後，依然無法改善原本的鼻腔發炎症狀。我們就要去分析一下，還有可能什麼原因造成這個結果。這裡只探討因為藥物沒有適當作用的原因。
第一個很常見的原因，就是鼻噴劑沒有噴進去。這類患者，主要是因為嚴重的鼻塞，例如下鼻甲肥厚或是鼻中膈彎曲嚴重，導致前方的鼻腔嚴重阻塞，所以我們投放的鼻內類固醇只能在門口，進不了客廳。如果加上一些口服藥物持續治療依然效果不佳，我會建議病患考慮外科治療先處理嚴重鼻塞的狀況。適合手術治療慢性鼻炎的患者，在「過敏性鼻炎可以開刀治療嗎？」這篇有說明過。
另外一個原因，和上面相反，則是因為鼻噴劑的使用方式，導致藥物都往後吞到喉嚨，而非作用在鼻甲黏膜。如果您每次使用鼻噴劑，都會明顯的感覺到藥物倒流到鼻咽跟喉嚨，有相當高的機會，你使用的方式是有問題的。因為我們鼻腔發炎的重災區，是在位於鼻腔外側的鼻甲組織，所以我們投放的鼻內類固醇，是要稍微往外側一些按噴，也不需要刻意在按壓的時候深吸氣（和氣喘吸入劑不同）。
接下來，我們就來分享一下，鼻內局部類固醇的正確使用方法。
正確的鼻噴劑使用方式
要提高鼻噴劑效用的核心就是：讓藥物和鼻黏膜接觸的時間增加！！也就是，盡可能在鼻腔相對通暢，較無分泌物的時候使用，然後操作時讓藥物最大比例的留在鼻腔，而不是倒吸到咽喉或是噴完馬上擤鼻涕和打噴嚏。
所以，如果有洗鼻子的習慣，建議睡前沖洗完後使用鼻噴劑。或是先把鼻腔裡面的分泌物擤掉再使用噴劑。還不知道怎麼洗鼻子的朋友，請看一下「如何正確執行鼻沖洗」這篇文章。
接下來，大家可以參考文章一開頭的截圖，我們再來繼續講解。
因為我們想要讓局部類固醇作用的範圍是位於鼻腔外側的鼻甲，其中下鼻甲影響鼻腔的通暢度，中鼻甲和中鼻道則影響鼻竇開口的引流。這些主要標的物都是在鼻腔的外側，所以我們如果照上圖左側，把藥物直直的往後送，而不是往外且往上送，就等於把藥物放水流了........
下面這個BMJ教學的鼻噴劑使用說明影片，裡面提到的使用重點，非常符合我平時跟病患說明的內容，所以特別分享給大家。
重點從影片0:51開始，仔細看一下這位英國醫師的說明和示範，有需要的話可以開啟YouTube的字幕顯示。
接下來，我們就把鼻內類固醇INS的使用步驟拆解，讓大家更能實際了解。
- 第一次使用鼻噴劑，打開瓶蓋之後，把噴嘴對空鳴槍數次，讓噴霧能夠噴出來。這個目的是排氣，讓藥物能夠填充於藥瓶內的連通管。只有第一次需要做這個動作，後面每次都做，會變成浪費藥物。
- 將頭稍微前傾，把鼻噴劑的噴頭置入鼻腔內。之後微微將噴嘴轉往眼球的方向，這個動作可以把噴霧噴灑的位置轉往鼻腔外側，而不是內側。如果漏了這個小動作，你的藥比較容易沿著內側的鼻腔通道而往後吞下去。
- 按壓鼻噴劑的同時不需要刻意深吸氣，因為噴霧本身就已經有類似香水噴霧的設計。如果一開始噴嘴往鼻腔內側，又加上深吸氣，最後可能會把大部分的藥都往鼻咽和喉嚨吞下去。這個部分也常被忽略或是誤導。(不需要請病患刻意深吸氣）
- 如果噴完後，有感覺到藥水在鼻腔裡面流動，甚至一點點往後吞進去喉嚨都沒有關係，靜置幾秒鐘之後，再將低下的頭抬起來。
- 影片裡的醫師建議是當醫師囑咐每個鼻孔兩噴，可以某側鼻孔噴一下換到對側，然後再回到原先的鼻孔噴第二下，然後換到對側。這只是個人的習慣，我自己是同一個地方連續按兩下，之後再換到對側鼻孔按兩下。
鼻噴劑使用時機
主要原因是我們控制過敏的基因在半夜運作，所以鼻過敏症狀都是一早起來最嚴重。如果你都是在過敏已經發作的早上起床後才噴鼻噴劑，此時可能因為鼻塞比較厲害而且鼻水很多，噴劑比較不容易被吸收，而且噴完鼻子很癢就一直把鼻涕和藥物擤掉，那就是我所謂的事倍功半。
所以建議鼻過敏患者睡前使用鼻噴劑，可以讓藥物容易進入在相對通暢的鼻腔。
一天一次的話就是睡前使用。而如果是症狀比較嚴重，剛開始使用鼻噴劑的病患。有時候我會請他早晚都噴，就是因應吸收的比例低，我們把噴藥的次數提高，等到一週後鼻炎症狀穩定，就恢復為睡前一次即可。
以上，希望對各位鼻過敏需要使用鼻噴劑的朋友，有一些幫助！
