台北榮總耳鼻喉部 李亦倫醫師
引言
根據文獻上的定義，Rhinitis Medicamentosa (RM)這個名詞代表的是「一種因藥物引發(drug-induced)的非過敏性(non-allergic)的鼻炎，而且和過度或是不當使用局部去充血劑(topical decongestants)有關1。」
2011/04/04
打鼾是否需要治療? 淺談睡眠呼吸中止症
作者：李亦倫
疾病盛行率
根據統計，30至35歲的人口中，20%的男性和5%的女性會有習慣性打鼾的現象；而當年齡增加到60歲時，比例上升到60%的男性和40%女性，相當於總人口數的一半。
美國的流行病學調查也發現約有4%的中年男性和2%中年女性患有阻塞性睡眠呼吸中止症，大約佔習慣性打鼾病患的1/4左右。
另外在日本的調查發現，總人口數的1%有睡眠呼吸中止症。
從一般流行病學的統計看來，打鼾以及睡眠呼吸中止症，可說是現代人常見的問題（註：上述統計為2011年的參考資料）。
那到底打鼾是不是病?
需不需要接受治療?
它和睡眠呼吸中止症又什麼相關呢?
打鼾的成因
我們呼吸的時候，氣流經由口鼻，口咽部通過聲門進入氣管前的這一段結構稱為上呼吸道，上呼吸道並不是鐵管一條，它具有彈性而且支撐性是動態變化的，隨著生理狀態以及年紀會影響上呼吸道的支撐性強度。
在睡眠過程中，因為熟睡期的肌肉鬆弛，重力作用(仰躺姿勢)，患者本身解剖構造(如肥胖造成咽壁脂肪組織堆積，軟腭或懸壅垂過長，舌根或扁桃腺肥大以及肥厚性鼻炎或是鼻中膈彎曲引起鼻塞等原因)等因素，使得呼吸道某些位置空間特別狹窄，氣流經過這些狹窄處的流速會加快。
空氣這個流體遵守白努利定律，在流速加快的地方會形成負壓：像是吸塵器一樣，把周圍的黏膜組織往中心吸，導致軟組織的拍動(通常在口咽部的軟顎最為明顯)，而造成鼾聲。所以我們可以知道，快速氣流引起的負壓強度和呼吸道軟組織的支撐性，這兩個物理條件會影響鼾聲的大小。
如果上呼吸道的肌肉張力嚴重不足，會像我們用力吸軟的吸管一樣，管子整個塌陷扁掉，而導致氣流無法通行。肌肉張力的下降，和老化，身體健康狀態，熟睡進入深層睡眠，飲酒和安眠藥使用等皆有關係。
因此，藉由維持穩定的肌肉張力，我們才能在熟睡時維持上呼吸道一定的通暢度。相反的，如果肌肉張力不足以撐開呼吸道，完全塌陷的氣道就會形成呼吸中止apnea，最後造成氧氣無法進入肺部而產生缺氧情況。
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Drcamachoent, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons 呼吸道未阻塞 |
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Drcamachoent, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons 呼吸道塌陷阻塞 |
睡眠呼吸疾病Sleep-disordered breathing
apnea/hypopnea定義：睡眠中發生間歇性的呼吸道完全或部分阻塞，造成氣流停止或降低超過50%，如果超過10秒鐘，便定義為一次apnea或hypopnea事件。而OSAS則是在睡眠過程中，平均每小時有超過5次以上的apnea/hypophea。(AHI>5, AHI:apena-hypopnea index)
這些事件造成血中含氧量下降，而身體缺氧的狀態會誘發生理保護機制，將睡眠狀態由深層睡眠拉回淺層睡眠，這個現象稱之為醒覺arousal，這是藉由提高肌肉張力而避免呼吸道完全阻塞的一個生理保護作用)。
OSAS造成的長期影響，來自於身體慢性缺氧產生的相關生理變化和後遺症，如心肺系統受影響(例如不易控制的高血壓甚至肺高壓)，性功能降低及記憶力減退等，且可能因過度嗜睡引起職業或交通的事故，嚴重性不容忽視。
介於單純打鼾和OSAS兩者中間的睡眠呼吸疾病，則被稱為上呼吸道阻力症候群(upper airway resistance syndrome, UARS)。
下面是美國Mayo Clinic梅約醫學中心介紹睡眠呼吸中止的短片，藉由動畫說明可以讓大家更清楚OSAS的生理異常狀態，推薦大家觀看！
另外，美國醫學動畫網站Nucleus Medical Media有關睡眠呼吸中止Sleep Apnea (YouTube連結)的影片，可以讓民眾在五分鐘內快速理解打鼾和睡眠呼吸中止症的病生理，也推薦大家看看。(目前該網站不允許在blogger嵌入影片，大家可以直接點擊連結到YouTube看影片。)
睡眠呼吸中止症OSA的診斷
如果你是一個經常性打鼾的人，而且睡覺過程中有類似窒息或是噎氣的狀況，白天睡醒後又有過度疲勞且嗜睡的狀況，就要懷疑有OSA。
我們可以利用ESS問卷，來客觀量化病患白天疲勞嗜睡的程度。
理學檢查
我們在診間會利用軟式纖維內視鏡，可以評估病患上呼吸道狹窄的位置，一般需要評估的是軟腭，扁桃腺，舌根，鼻腔，鼻咽腺樣體等常見造成阻塞的解剖位置。
實驗室檢查
OSAS確定診斷的黃金標準，是到醫院接受睡眠中心的整夜睡眠多項生理功能檢查Polysomnography PSG ，記錄睡眠過程中的相關生理變化。但是一般醫學中心PSG檢查常常需要等候多時，而且對於某些病患來說，在身上裝置一堆儀器線路，加上陌生的環境，可能導致無法睡的安穩，會影響到檢查的準確性。（沒有睡著，就不會有呼吸中止產生。）
因此，目前許多醫院也推行居家型睡眠檢查Home Sleep Test(HST)，讓病患省去等候安排的時間，且沒有認床的問題，利用相對精簡的檢查配備，在自己家裡好好睡上一覺，就可以評估睡眠狀態中是否有呼吸中止以及缺氧，對於OSAS的診斷已經有很好的可靠度。(補充：林口微笑也跟業者合作可安排HST檢查。)
大家或許會想到apple watch等穿戴式裝置，一樣可以檢測睡眠時的心律和血氧變化。雖然這些裝置無法將呼吸氣流，睡覺體位以及胸廓起伏的資訊同步節錄，但是仍不失為一個簡單可行的篩檢工具，如果apple watch有記錄到睡眠中缺氧的狀況，應安排進一步較為完整的檢查。
僅管HST相當方便，但是睡眠中心的PSG不僅可以記錄腦波確認睡眠深度，還多了許多生理資訊可以幫助診斷其他不同類型的睡眠疾病，而且可以當作持續正壓呼吸器CPAP治療調整壓力的參考。這是HST無法取代的。
治療
耳鼻喉科醫師依據完整的頭頸部理學檢查，加上軟式纖維內視鏡，評估睡眠中呼吸道阻塞的解剖位置，針對該部位做有效的手術處理，以期達到『對症下藥』的療效，對於診斷或是治療OSAS，有無可取代的重要性。
作者：竹東榮民醫院耳鼻喉科 李亦倫醫師
2011/04/03
後上鼻神經截斷術(翼管神經截斷術之變異)
作者：李亦倫
在上一篇 過敏性鼻炎可以開刀治療嗎? 提到針對頑固性的流鼻水症狀，可以利用翼管神經截斷術(Vidian Neurectomy)或是翼管神經截斷術的一些修正/變異手術(modified or variant procedures)來達到緩解擾人的流鼻水症狀。
後上鼻神經截斷術手術影片youtue連結 (operated by Dr. Allen Lee)
在上一篇 過敏性鼻炎可以開刀治療嗎? 提到針對頑固性的流鼻水症狀，可以利用翼管神經截斷術(Vidian Neurectomy)或是翼管神經截斷術的一些修正/變異手術(modified or variant procedures)來達到緩解擾人的流鼻水症狀。
過敏性鼻炎可以開刀治療嗎?
作者：李亦倫
先說說鼻過敏的內科治療
過敏性鼻炎合併下鼻甲肥厚
Photo credit: Allen Lee
過敏性鼻炎的治療一般以口服抗組織胺和鼻內類固醇噴劑為主，配合避免環境中過敏原的接觸。
但是有許多病患對於需要反覆吃藥以及長時間使用鼻內類固醇的順從性不佳，或是藥物治療的效果不甚理想，有些病患或家長因此對藥物治療失去信心。因此在門診總是可以聽到患者或是家長詢問，「這有沒有可能斷根?」或是「鼻子過敏可不可以用開刀治療不要吃藥」這樣的問題。
手術治療的角色
我們先來了解過敏性鼻炎的症狀，以及造成這些症狀的相關生理和解剖原理，如果能夠針對異常的『解剖構造』或『神經生理』來做手術處理，才能得到預期的效果。
過敏性鼻炎的症狀包含打噴嚏，流鼻水，眼鼻搔癢以及鼻塞，除了搔癢部分較具特異性外，其他的症狀和非過敏性鼻炎大致相同。雖然致病原因不同但最終都因為引起鼻腔黏膜的「發炎反應」而有相同的症狀。這些症狀當中又以持續性的鼻塞或是頻繁的流鼻水現象對病患的生活品質影響最大。
過敏性鼻炎的症狀包含打噴嚏，流鼻水，眼鼻搔癢以及鼻塞，除了搔癢部分較具特異性外，其他的症狀和非過敏性鼻炎大致相同。雖然致病原因不同但最終都因為引起鼻腔黏膜的「發炎反應」而有相同的症狀。這些症狀當中又以持續性的鼻塞或是頻繁的流鼻水現象對病患的生活品質影響最大。
OpenStax College, CC BY 3.0 , via Wikimedia Commons
加濕＋調節溫度
鼻子是人類正常呼吸的門戶，為了要讓吸入氣管及肺部的空氣能夠達到適合我們生理環境的溫度和濕度以提高在肺泡進行氣體交換的效率，氣流在通過兩側鼻腔下鼻甲的時候，黏膜下層豐富的靜脈血管叢(venous sinusoids)會適時的充血讓血管內的血液和吸入的空氣達成溫溼度的平衡，這個充血的現象也有調節鼻腔通暢度的作用。
在整個下鼻甲體積腫脹之後，鼻腔氣道阻力上升且整體鼻腔黏膜的表面積增加，藉著降低氣流速度和增加空氣接觸面積來提高這個生理反應(加濕＋加溫)的效果。
而鼻黏膜內的黏液分泌腺體則負責製造黏液讓鼻腔濕度穩定並且藉由黏液毯(mucus blanket)和鼻黏膜纖毛的擺動(mucociliary movement)來清除經鼻腔過濾掉的灰塵及外來物。
https://www.scientificanimations.com, CC BY-SA 4.0 上述的鼻黏膜靜脈血管叢以及腺體，是藉由自律神經系統的調控來發揮它的生理功能，影響鼻腔下鼻甲的體積以及分泌物，藉以維持穩定的鼻腔氣流以及黏液分泌，即使在睡眠過程中仍然持續的作用，去因應環境空氣溫濕度的變化。
而且鼻腔氣流同時受到鼻周期(nasal cycle)，頭和身體位置，運動以及性荷爾蒙等因素的影響。
＃體積
其中鼻黏膜靜脈叢主要由交感神經(sympathetic nervous system)來維持血管平滑肌的張力，當平滑肌收縮會侷限血管腔的空間；但是交感神經的 tone 會受到副交感神經系統(parasympathetic nervous system)的拮抗，致使平滑肌放鬆，血管腔的空間就會變大而造成充血，也引起鼻黏膜腫脹而使鼻腔空間變小。
＃分泌物
黏液腺體的分泌則主要由副交感神經系統來負責，當副交感神經作用時，會刺激腺
體分泌，讓黏液毯能保持正常作用；但若是過度或持續的副交感興奮則會造成鼻腔分泌物大量增加，就需要不停的擤鼻涕並且也會加重鼻塞的症狀。
副交感神經vs.交感神經 翹翹板失衡
由此可知，鼻炎最主要的兩個生理現象，鼻黏膜充血(mucosal congestion)及鼻黏液分泌過多(hypersecretion)，都和副交感神經作用過強有關。
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| 鼻腔解剖及神經支配 |
外科治療的角色
在急性上呼吸道感染，過敏性鼻炎以及血管運動性鼻炎等發炎狀況下使得上述正常的鼻生理作用受到干擾，而引起惱人的鼻塞和流鼻涕等症狀，進而影響到正常的呼吸甚至干擾睡眠。一旦反覆或長期的發炎造成了慢性肥厚性鼻炎(chronic hypertrophic rhinitis)而有持續性的鼻塞，就只能藉由外科治療來達到症狀的緩解。
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| 射頻手術後立即改善下鼻甲肥厚的狀況 |
Photo credit: Allen Lee
有關鼻炎手術的選擇，依改善病態生理的方向，簡介如下：
＃縮小下鼻甲體積
可以在門診利用雷射或是無線電波射頻(RF, radio frequency)的能量來減少下鼻甲黏膜下基質(submucosal stroma)的體積，達到恢復鼻腔空間的通暢。
此類手術的優點是方便快速且效果良好，缺點是如果鼻炎未能好好控制而造成持續發炎，鼻塞的症狀一段時間後仍有可能復發，不過亦可再重複治療而達到改善。
因為射頻手術相較傳統雷射或是電燒更能保存較多的下鼻甲粘膜，所以目前(2011年)是這個次分類手術的主流，但是手術本身無法以健保支付，必須自費，個人健康保險如果有包含門診手術給付，則可以請領保險給付。
此外，利用微型吸絞器(microdebrider)或是冷觸氣化儀(coblation)來進行下鼻甲成型術改善鼻腔通暢度，一樣有縮短傷口復原時間及減輕術後疼痛的優點。這些醫療科技的原理萬流歸宗，都是希望在改善鼻塞症狀的同時，能夠保留最多的呼吸道黏膜，而不是砍砍殺殺把下鼻甲剪掉。不過，科技的創新是有代價的，目前這些儀器的耗材的部分，須由病患自費負擔。
更新：新增兩個射頻下鼻甲手術的錄影檔案，這些手術過程含麻醉只要30分鐘就可以在門診完成，手術結束後當天都可以正常生活工作，名符其實的微創手術。
＃減少鼻分泌物
對於惱人的流鼻水症狀，自 1960 年代翼管神經切除術(vidian neurectomy)發展以來，已經有了外科解決的方案，但過去礙於手術不易進行且較具侵犯性所以未受到太多重視。
翼管神經裡面帶有從顏面神經分支出來的副交感神經纖維，它走到兩側鼻腔深處的翼腭窩(pterygopalatine fossae)中，在翼腭神經節(pterygopalatine ganglion)裡經突觸發出節後纖維(postganglionic nerve fiber)來支配鼻腔黏膜。
透過手術切除翼管神經可以達到抑制副交感神經的目的，尤其對於流鼻水的症狀效果最佳。近年來因為內視鏡手術的發展，翼管神經切除術可以藉由經鼻內視鏡的微創途徑進行，大幅減少對組織的破壞並縮短術後恢復時程。但是因為翼管神經內也有調控淚腺分泌的副交感神經纖維，有部分病患術後會出現乾眼的副作用。
近年來日本學者率先提出將神經切除的部位改變為針對鼻腔特異的副交感節後神經纖維(在蝶腭神經節之後的分支)，也就是後鼻神經(posterior nasal nerve)，可以將對淚腺的影響排除掉。有關後鼻神節截斷手術的說明，可以看我的另一篇文章。在這裡。
總結
綜上所述，專業的鼻科醫師對於鼻腔生理作用及解剖構造有透徹的了解，針對病人的症狀病情予以分析，選擇合適的病患，並且配合不斷進步的手術器械及微創技術，對於過敏性鼻炎及其他慢性鼻炎的症狀緩解，外科治療是一個可靠且有效的選擇。
(台北榮總耳鼻喉部 李亦倫醫師)
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