如何正確使用鼻噴劑 How to use the nasal sprays?

作者：李亦倫

正確鼻噴劑使用 adopted from BMJ learning

過敏性鼻炎或慢性鼻竇炎的病患，症狀持續且嚴重者，醫師經常會處方鼻內局部類固醇噴劑intranasal topical corticosteroids (INSs)給病人使用。

不過，門診使用類固醇鼻噴劑INS的病患常常遇到一些狀況，而導致使用意願降低。以下說明幾種我遇到的病患最常回饋放棄使用INS的原因，以及如何避免它出現。然後最後一段介紹給大家「如何正確的使用鼻噴劑」。

噴了之後鼻子敏感的情況更嚴重

這是很多小朋友放棄使用鼻噴劑的常見原因之一。

其實會被醫師處方鼻內類固醇來使用的病患，大部分本身就有長時間嚴重的鼻炎症狀，所以這些患者的鼻腔黏膜原先就處於敏感的狀態。

我都跟家長說，對於這類長期鼻過敏的孩子，即使給他一個單純只有鹽水的鼻噴劑，甚至是空氣槍噴空氣在鼻內，可能都會導致他狂打噴嚏或者是鼻水流的更厲害。這是物理性的刺激造成的敏感現象，並不是鼻噴劑讓他過敏變得更嚴重。

事實上，鼻內局部類固醇製劑，不僅無色無味，局部沒有明顯刺激性，而且並無快速的藥理反應。（鼻內血管收縮劑，例如歐治鼻紓緩鼻塞，這一類的鼻內噴劑，才會有快速的藥理作用。）

所以，一經使用鼻噴劑就有很明顯的敏感反應，反而代表的是這位病患更是需要持續使用一段時間的局部類固醇，來達到緩和發炎的效果。

通常這種物理性的刺激造成的敏感反應，再持續使用一週左右，大部分就會改善。所以有這種現象的小朋友不要放棄使用，反而應該是要固定使用一段時間，就能達到緩解鼻腔敏感的目的。

使用鼻噴劑會造成鼻腔出血

這是另外一個兒童病患使用鼻內類固醇可能會遇到的狀況。的確，鼻內類固醇可能會讓鼻腔變得比較乾燥，也有些人跟皮膚使用局部類固醇一樣，長期使用鼻黏膜會變得比較薄一點。這類情況都可能會造成鼻腔前方的粘膜有輕微出血的情況。

不過，更常見的是，這個年紀的孩子，鼻黏膜原本就比較脆弱，而長期鼻過敏造成發炎的孩子，黏膜也經常充血，不管有沒有使用鼻噴劑，本來就經常會有出血的情況。反而使用鼻內類固醇一段時間後，過敏發炎獲得控制，鼻出血的情況就會改善。

至於真的因爲使用INS而造成鼻黏膜乾燥而出血的人，只要在鼻前庭鼻孔周圍，固定使用凡士林來保護黏膜，就能明顯改善出血的現象。

鼻噴劑無法有效作用？

有些患者認真地使用鼻噴劑一段時間後，依然無法改善原本的鼻腔發炎症狀。我們就要去分析一下，還有可能什麼原因造成這個結果。這裡只探討因為藥物沒有適當作用的原因。

第一個很常見的原因，就是鼻噴劑沒有噴進去。這類患者，主要是因為嚴重的鼻塞，例如下鼻甲肥厚或是鼻中膈彎曲嚴重，導致前方的鼻腔嚴重阻塞，所以我們投放的鼻內類固醇只能在門口，進不了客廳。如果加上一些口服藥物持續治療依然效果不佳，我會建議病患考慮外科治療先處理嚴重鼻塞的狀況。適合手術治療慢性鼻炎的患者，在「過敏性鼻炎可以開刀治療嗎？」這篇有說明過。

另外一個原因，和上面相反，則是因為鼻噴劑的使用方式，導致藥物都往後吞到喉嚨，而非作用在鼻甲黏膜。如果您每次使用鼻噴劑，都會明顯的感覺到藥物倒流到鼻咽跟喉嚨，有相當高的機會，你使用的方式是有問題的。因為我們鼻腔發炎的重災區，是在位於鼻腔外側的鼻甲組織，所以我們投放的鼻內類固醇，是要稍微往外側一些按噴，也不需要刻意在按壓的時候深吸氣（和氣喘吸入劑不同）。

接下來，我們就來分享一下，鼻內局部類固醇的正確使用方法。

正確的鼻噴劑使用方式

要提高鼻噴劑效用的核心就是：讓藥物和鼻黏膜接觸的時間增加！！也就是，盡可能在鼻腔相對通暢，較無分泌物的時候使用，然後操作時讓藥物最大比例的留在鼻腔，而不是倒吸到咽喉或是噴完馬上擤鼻涕和打噴嚏。

所以，如果有洗鼻子的習慣，建議睡前沖洗完後使用鼻噴劑。或是先把鼻腔裡面的分泌物擤掉再使用噴劑。還不知道怎麼洗鼻子的朋友，請看一下「如何正確執行鼻沖洗」這篇文章。

接下來，大家可以參考文章一開頭的截圖，我們再來繼續講解。

因為我們想要讓局部類固醇作用的範圍是位於鼻腔外側的鼻甲，其中下鼻甲影響鼻腔的通暢度，中鼻甲和中鼻道則影響鼻竇開口的引流。這些主要標的物都是在鼻腔的外側，所以我們如果照上圖左側，把藥物直直的往後送，而不是往外且往上送，就等於把藥物放水流了........

下面這個BMJ教學的鼻噴劑使用說明影片，裡面提到的使用重點，非常符合我平時跟病患說明的內容，所以特別分享給大家。

重點從影片0:51開始，仔細看一下這位英國醫師的說明和示範，有需要的話可以開啟YouTube的字幕顯示。

接下來，我們就把鼻內類固醇INS的使用步驟拆解，讓大家更能實際了解。

• 第一次使用鼻噴劑，打開瓶蓋之後，把噴嘴對空鳴槍數次，讓噴霧能夠噴出來。這個目的是排氣，讓藥物能夠填充於藥瓶內的連通管。只有第一次需要做這個動作，後面每次都做，會變成浪費藥物。 

• 將頭稍微前傾，把鼻噴劑的噴頭置入鼻腔內。之後微微將噴嘴轉往眼球的方向，這個動作可以把噴霧噴灑的位置轉往鼻腔外側，而不是內側。如果漏了這個小動作，你的藥比較容易沿著內側的鼻腔通道而往後吞下去。

• 按壓鼻噴劑的同時不需要刻意深吸氣，因為噴霧本身就已經有類似香水噴霧的設計。如果一開始噴嘴往鼻腔內側，又加上深吸氣，最後可能會把大部分的藥都往鼻咽和喉嚨吞下去。這個部分也常被忽略或是誤導。(不需要請病患刻意深吸氣）

• 如果噴完後，有感覺到藥水在鼻腔裡面流動，甚至一點點往後吞進去喉嚨都沒有關係，靜置幾秒鐘之後，再將低下的頭抬起來。

• 影片裡的醫師建議是當醫師囑咐每個鼻孔兩噴，可以某側鼻孔噴一下換到對側，然後再回到原先的鼻孔噴第二下，然後換到對側。這只是個人的習慣，我自己是同一個地方連續按兩下，之後再換到對側鼻孔按兩下。

鼻噴劑使用時機

最後要提醒大家，如果是鼻過敏保養的使用頻率，一天一次的話，建議都是睡前噴。

主要原因是我們控制過敏的基因在半夜運作，所以鼻過敏症狀都是一早起來最嚴重。如果你都是在過敏已經發作的早上起床後才噴鼻噴劑，此時可能因為鼻塞比較厲害而且鼻水很多，噴劑比較不容易被吸收，而且噴完鼻子很癢就一直把鼻涕和藥物擤掉，那就是我所謂的事倍功半。

所以建議鼻過敏患者睡前使用鼻噴劑，可以讓藥物容易進入在相對通暢的鼻腔。

一天一次的話就是睡前使用。而如果是症狀比較嚴重，剛開始使用鼻噴劑的病患。有時候我會請他早晚都噴，就是因應吸收的比例低，我們把噴藥的次數提高，等到一週後鼻炎症狀穩定，就恢復為睡前一次即可。

以上，希望對各位鼻過敏需要使用鼻噴劑的朋友，有一些幫助！

耳鼻喉科的絕技：耳鼻喉局部治療(持續更新)

 作者：李亦倫

耳鼻喉科醫師診間的裝備(licensed photo)

這次來跟大家分享，耳鼻喉科醫師在門診，幫病患做的一些耳鼻喉局部治療，這是一個系列性的介紹，未來也會持續更新內容。

記得我小時候因為鼻子過敏控制不好，感冒時常合併急性鼻竇炎。去耳鼻喉科診所治療，常常被醫師北杯用一個長長彎彎的鐵管伸進去鼻腔，然後要我自己手上拿著一個不鏽鋼的彎盆，接著醫師便用水往我鼻子裡面噴，之後又濃又黏的鼻涕就從我嘴巴洗出來了！這就是耳鼻喉局部治療的鼻沖洗。經過了30多年，到底耳鼻喉局部治療，有沒有什麼不同呢？讓我們看下去～

耳鼻喉科：治療感冒的專家

以前在醫院工作，我們會打趣地說，人體的頭皮以下，鎖骨以上，除了眼睛和腦袋瓜(腦神經系統)以外，都是耳鼻喉頭頸外科轄管的範圍。尤其是顏面部的五官七竅和咽喉，涵括整個上呼吸道，這裡是病毒細菌入侵人體的第一道關卡，所以耳鼻喉真的是「感冒」的專科沒錯。

呼吸道疾病和症狀的處置，牽涉到很多相關的耳鼻喉局部治療，如果做的好又確實，不僅可以讓病患立即獲得症狀的紓解，甚至可以取代一部份藥物的治療。

我預計分享一系列門診看診實錄的影片，介紹耳鼻喉相關的局部治療。讓大家了解，耳鼻喉科醫師的診間，能夠提供的醫療處置。耳鼻喉局部治療，真的不是想像中的「夾夾耳垢，吸吸鼻涕」而已！

耳膜穿刺抽吸

第一個介紹的耳鼻喉局部治療，是接續上次分享的「為什麼會中耳積水？」的文章。如果是成年病患合併中耳積水，已經排除鼻咽癌和經過藥物治療，仍無法改善，在評估是否需要置放中耳通氣管前，我們可以做的局部治療：「耳膜穿刺抽吸」。

治療的重點：避免外耳道以及耳膜的傷害，尤其入針穿刺以及以吸引管製造負壓將中耳腔液體排出時。因為耳膜薄如蟬翼，一個不小心，可是會造成耳膜破損，就像打耳光把耳膜打破一樣。

藉由耳膜穿刺抽吸，病患因為中耳積液(水)造成的傳導性聽損和耳悶塞感，可以立即獲得緩解。而細針穿刺的孔，通常幾天後就會癒合。因此如果屆時耳咽管的功能還沒有恢復，等到耳膜的洞長好之後，可能會再次中耳積水。

這個耳膜穿刺抽吸的治療，在以前的年代，需要醫師銳利的視力和穩定的手勢，以及充足的經驗來控制力道，才能安全順利的完成。之後的近代，有了工作耳鏡的協助，視力不佳的醫師也能有把握的進行。到了現在，因為耳內視鏡的發達（或在門診使用手術顯微鏡)，基本上，即使已經有老花眼的我🤓，也可以很輕鬆的執行這種需要非常精準操作的局部治療。

鼻竇炎局部治療

耳鼻喉科治療「感冒」的鼻竇炎，和其他科別最大的差異之一，在於我們熟稔耳鼻喉解剖構造，加上內視鏡輔助，可以精準的把鼻竇炎的分泌物清除乾淨，並且可以確認中鼻道等構造是否有異常，例如鼻息肉甚至腫瘤阻塞中鼻道通暢度，或是嚴重鼻中膈彎曲影響鼻腔呼吸道，這些都可能是鼻竇炎的肇因或是加重因素。

一個好的耳鼻喉局部治療，除了能夠立即舒緩病患的不適，對於疾病原因的鑑別診斷也很有幫助。目前鼻竇炎的治療準則，除了把鼻竇炎依臨床症狀時間長短分為急性以及慢性鼻竇炎，其中慢性鼻竇炎是否合併鼻息肉，是分類的重點之一，也會有不同的治療因應策略。

所以原則上，每一個鼻竇炎病患如果治療時間超過一定週期，而且效果不佳，都應該要用鼻竇內視鏡看清楚鼻腔和鼻竇開口的構造。   

另外，確實的鼻腔局部治療，對於嚴重鼻竇炎的病患，跟有效率高品質的鼻沖洗一樣，都可以讓病患「有感」的改善症狀，例如下面這位小妹妹，鼻竇炎合併嚴重鼻塞症狀，經過一陣子口服抗生素治療，鼻涕堵塞鼻腔的狀況仍然嚴重。透過完整的鼻腔局部治療和持續的溫鹽水沖洗鼻子，終於讓症狀緩解了。

耳垢移除

夾耳垢這件事情，就像開車一樣，你以為是日常再平凡不過的事，卻有可能一個不小心，造成嚴重的後果。

在門診很常遇到因為頻繁挖耳垢造成了慢性外耳道炎，因而耳朵持續搔癢(越癢越抓，越抓越癢)，或是不小心因為耳道破皮傷口發炎引起嚴重疼痛的急性外耳道炎，偶爾也會遇到因為掏耳朵不小心而弄破耳膜。

其實在正常的情況下，我們在咀嚼食物或是說話的時候，兩側顳顎關節會打開閉合，這個動作會讓我們外耳道震動，所以正常耳道上皮產生的耳垢和油脂，會逐漸往外側移動，然後像是頭皮屑一樣自己掉出來。

如果平常每天都用棉花棒去清潔耳道，不但不必要，而且這個動作有相當高的機會，反而把耳垢持續的往內推，因此造成耳垢往外一步卻又被你推進去兩步，最後就卡在耳道深處出不來。反而造成我們後續要處理的困難。

因為耳道深處的痛覺神經非常敏感，所以在局部治療時，面對耳道深處沾黏嚴重的耳垢，非常考驗耳鼻喉科醫師的技術(和耐心)。遇到真的很頑固的耳垢，不得已也只能先讓病患拿耳滴劑回去把它泡軟，之後才能清除乾淨。以時間換取空間，安全是第一考量。

扁桃腺結石

扁桃腺結石雖然不是嚴重的疾病，但是那種明確的卡東西在喉嚨卻又怎麼樣都咳不出來，有經驗的人就懂。而因為喉嚨不適，遍訪群醫吃了很多藥物，被當成另外一個常見的疾病治療（胃酸返流至咽喉引起的「喉球症」），卻無法改善症狀，常讓病患灰心，醫師傷腦筋。因為扁桃腺結石造成的口氣不佳，也會讓病患很困擾。

這又是一個典型雖然不是嚴重疾病，但是對生活有很大影響的耳鼻喉小問題。

因為結石可能卡在不容易發現的扁桃腺crypt(凹縫隱窩)，有時幾乎完全看不到或是一閃即逝；所以要能「看到」以及「夾出」扁桃腺結石，有時候需要一點點好運成份。如果能夠幫病患把結石「擠」出來，真的會讓病患當下有「重生」的暢快感，就像夾出陳年耳垢一樣那種！😆

技巧：我覺得跟擠粉刺一樣，需要雙手並用。可以左手拿壓舌板固定住扁桃腺，右手拿棉棒或是另外一支壓舌板，把卡在凹窩的扁桃腺結石推出來；某些明顯外露沒有卡的很緊的結石，用吸引管抽吸就可以輕易取出。

這不是扁桃腺化膿 是卡在隱窩的結石(licensed photo)

結石擠出來就像擠痘痘粉刺一樣(licensed photo)

魚刺以及咽喉異物取出

夾魚刺，是耳鼻喉醫師基本功之一。在我當住院醫師的年代，因為可以接螢幕顯示的電子內視鏡不多，所以處理這種咽喉異物(主要是魚刺)，標準的方式就是：病患自己拉出舌頭，醫師以頭燈或是頭鏡反射照明，左手拿喉反射鏡打光看咽喉，右手拿魚刺夾伸進去夾出異物。

這種「老派」的耳鼻喉科技術，需要醫師的經驗累積，病患和醫師都很辛苦。

我印象最深刻的是SARS期間夜間值班，有一位年輕女性上班族，下班後吃宵夜當晚餐，鰻魚飯吃了一口就卡到魚刺。細細的鰻魚刺卡在舌根，我用反射鏡方式處理，全副武裝的防護裝備加上護目鏡，花了半個小時，終於把魚刺取出，當場真的是感動到快哭出來！

現在電子內視鏡發達，只要連接螢幕輔助，大部份的咽喉魚刺取出，已經不像當年那麼困難和「辛苦」。例如我們下方門診影片，異物取出就像夾娃娃機或是打電動遊戲一樣，藉由科技的輔助，只要時機抓準，過程變得輕鬆許多。

外耳道沖洗

外耳道沖洗的應用：就跟鼻沖洗一樣，基本上，任何外耳道的分泌物，髒東西，耳垢甚至異物，只要排除掉不適合的狀況，以及使用正確的方式，都可以利用外耳道沖洗來處理。例如深層的耳垢，耳黴菌，小朋友塞入耳道的異物，急慢性外耳道炎合併耳漏(流膿耳)，這些狀況都可以利用耳沖洗來處理。

沖洗的注意事項：用等溫的水。如果太燙會使耳道受傷，如果太冷的話，耳道裡面冷水的低溫，會造成生理性的眩暈(因為低溫傳入內耳，會改變內淋巴液的密度，造成在半規管裡面內淋巴液的流動，製造出像是耳石脫落的眩暈感)。耳膜有破洞或是術後/外傷後的傷口，需注意沖洗的強度，以免造成二度傷害。原則上不需使用生理性鹽水。

對於慢性耳漏，嚴重的耳黴菌(卡了一堆髒東西在耳道裡面)，或是特殊的異物(例如去海邊沙灘的細沙跑入外耳道，小朋友在沙池或是決明子池玩耍，沙子或是決明子種子跑進去耳朵)，外耳道沖洗可以把這些分泌物或是原本不應該在外耳道的東西清除。是不是跟我們沖洗鼻子的原理很像？

其他耳鼻喉局部治療 代續

之後會再陸續增加耳鼻喉科的局部治療內容。