耳鼻喉科的絕技：耳鼻喉局部治療(持續更新)

 作者：李亦倫

耳鼻喉科醫師診間的裝備(licensed photo)

這次來跟大家分享，耳鼻喉科醫師在門診，幫病患做的一些耳鼻喉局部治療，這是一個系列性的介紹，未來也會持續更新內容。

記得我小時候因為鼻子過敏控制不好，感冒時常合併急性鼻竇炎。去耳鼻喉科診所治療，常常被醫師北杯用一個長長彎彎的鐵管伸進去鼻腔，然後要我自己手上拿著一個不鏽鋼的彎盆，接著醫師便用水往我鼻子裡面噴，之後又濃又黏的鼻涕就從我嘴巴洗出來了！這就是耳鼻喉局部治療的鼻沖洗。經過了30多年，到底耳鼻喉局部治療，有沒有什麼不同呢？讓我們看下去～

耳鼻喉科：治療感冒的專家

以前在醫院工作，我們會打趣地說，人體的頭皮以下，鎖骨以上，除了眼睛和腦袋瓜(腦神經系統)以外，都是耳鼻喉頭頸外科轄管的範圍。尤其是顏面部的五官七竅和咽喉，涵括整個上呼吸道，這裡是病毒細菌入侵人體的第一道關卡，所以耳鼻喉真的是「感冒」的專科沒錯。

呼吸道疾病和症狀的處置，牽涉到很多相關的耳鼻喉局部治療，如果做的好又確實，不僅可以讓病患立即獲得症狀的紓解，甚至可以取代一部份藥物的治療。

我預計分享一系列門診看診實錄的影片，介紹耳鼻喉相關的局部治療。讓大家了解，耳鼻喉科醫師的診間，能夠提供的醫療處置。耳鼻喉局部治療，真的不是想像中的「夾夾耳垢，吸吸鼻涕」而已！

耳膜穿刺抽吸

第一個介紹的耳鼻喉局部治療，是接續上次分享的「為什麼會中耳積水？」的文章。如果是成年病患合併中耳積水，已經排除鼻咽癌和經過藥物治療，仍無法改善，在評估是否需要置放中耳通氣管前，我們可以做的局部治療：「耳膜穿刺抽吸」。

治療的重點：避免外耳道以及耳膜的傷害，尤其入針穿刺以及以吸引管製造負壓將中耳腔液體排出時。因為耳膜薄如蟬翼，一個不小心，可是會造成耳膜破損，就像打耳光把耳膜打破一樣。

藉由耳膜穿刺抽吸，病患因為中耳積液(水)造成的傳導性聽損和耳悶塞感，可以立即獲得緩解。而細針穿刺的孔，通常幾天後就會癒合。因此如果屆時耳咽管的功能還沒有恢復，等到耳膜的洞長好之後，可能會再次中耳積水。

這個耳膜穿刺抽吸的治療，在以前的年代，需要醫師銳利的視力和穩定的手勢，以及充足的經驗來控制力道，才能安全順利的完成。之後的近代，有了工作耳鏡的協助，視力不佳的醫師也能有把握的進行。到了現在，因為耳內視鏡的發達（或在門診使用手術顯微鏡)，基本上，即使已經有老花眼的我🤓，也可以很輕鬆的執行這種需要非常精準操作的局部治療。

鼻竇炎局部治療

耳鼻喉科治療「感冒」的鼻竇炎，和其他科別最大的差異之一，在於我們熟稔耳鼻喉解剖構造，加上內視鏡輔助，可以精準的把鼻竇炎的分泌物清除乾淨，並且可以確認中鼻道等構造是否有異常，例如鼻息肉甚至腫瘤阻塞中鼻道通暢度，或是嚴重鼻中膈彎曲影響鼻腔呼吸道，這些都可能是鼻竇炎的肇因或是加重因素。

一個好的耳鼻喉局部治療，除了能夠立即舒緩病患的不適，對於疾病原因的鑑別診斷也很有幫助。目前鼻竇炎的治療準則，除了把鼻竇炎依臨床症狀時間長短分為急性以及慢性鼻竇炎，其中慢性鼻竇炎是否合併鼻息肉，是分類的重點之一，也會有不同的治療因應策略。

所以原則上，每一個鼻竇炎病患如果治療時間超過一定週期，而且效果不佳，都應該要用鼻竇內視鏡看清楚鼻腔和鼻竇開口的構造。   

另外，確實的鼻腔局部治療，對於嚴重鼻竇炎的病患，跟有效率高品質的鼻沖洗一樣，都可以讓病患「有感」的改善症狀，例如下面這位小妹妹，鼻竇炎合併嚴重鼻塞症狀，經過一陣子口服抗生素治療，鼻涕堵塞鼻腔的狀況仍然嚴重。透過完整的鼻腔局部治療和持續的溫鹽水沖洗鼻子，終於讓症狀緩解了。

耳垢移除

夾耳垢這件事情，就像開車一樣，你以為是日常再平凡不過的事，卻有可能一個不小心，造成嚴重的後果。

在門診很常遇到因為頻繁挖耳垢造成了慢性外耳道炎，因而耳朵持續搔癢(越癢越抓，越抓越癢)，或是不小心因為耳道破皮傷口發炎引起嚴重疼痛的急性外耳道炎，偶爾也會遇到因為掏耳朵不小心而弄破耳膜。

其實在正常的情況下，我們在咀嚼食物或是說話的時候，兩側顳顎關節會打開閉合，這個動作會讓我們外耳道震動，所以正常耳道上皮產生的耳垢和油脂，會逐漸往外側移動，然後像是頭皮屑一樣自己掉出來。

如果平常每天都用棉花棒去清潔耳道，不但不必要，而且這個動作有相當高的機會，反而把耳垢持續的往內推，因此造成耳垢往外一步卻又被你推進去兩步，最後就卡在耳道深處出不來。反而造成我們後續要處理的困難。

因為耳道深處的痛覺神經非常敏感，所以在局部治療時，面對耳道深處沾黏嚴重的耳垢，非常考驗耳鼻喉科醫師的技術(和耐心)。遇到真的很頑固的耳垢，不得已也只能先讓病患拿耳滴劑回去把它泡軟，之後才能清除乾淨。以時間換取空間，安全是第一考量。

扁桃腺結石

扁桃腺結石雖然不是嚴重的疾病，但是那種明確的卡東西在喉嚨卻又怎麼樣都咳不出來，有經驗的人就懂。而因為喉嚨不適，遍訪群醫吃了很多藥物，被當成另外一個常見的疾病治療（胃酸返流至咽喉引起的「喉球症」），卻無法改善症狀，常讓病患灰心，醫師傷腦筋。因為扁桃腺結石造成的口氣不佳，也會讓病患很困擾。

這又是一個典型雖然不是嚴重疾病，但是對生活有很大影響的耳鼻喉小問題。

因為結石可能卡在不容易發現的扁桃腺crypt(凹縫隱窩)，有時幾乎完全看不到或是一閃即逝；所以要能「看到」以及「夾出」扁桃腺結石，有時候需要一點點好運成份。如果能夠幫病患把結石「擠」出來，真的會讓病患當下有「重生」的暢快感，就像夾出陳年耳垢一樣那種！😆

技巧：我覺得跟擠粉刺一樣，需要雙手並用。可以左手拿壓舌板固定住扁桃腺，右手拿棉棒或是另外一支壓舌板，把卡在凹窩的扁桃腺結石推出來；某些明顯外露沒有卡的很緊的結石，用吸引管抽吸就可以輕易取出。

這不是扁桃腺化膿 是卡在隱窩的結石(licensed photo)

結石擠出來就像擠痘痘粉刺一樣(licensed photo)

魚刺以及咽喉異物取出

夾魚刺，是耳鼻喉醫師基本功之一。在我當住院醫師的年代，因為可以接螢幕顯示的電子內視鏡不多，所以處理這種咽喉異物(主要是魚刺)，標準的方式就是：病患自己拉出舌頭，醫師以頭燈或是頭鏡反射照明，左手拿喉反射鏡打光看咽喉，右手拿魚刺夾伸進去夾出異物。

這種「老派」的耳鼻喉科技術，需要醫師的經驗累積，病患和醫師都很辛苦。

我印象最深刻的是SARS期間夜間值班，有一位年輕女性上班族，下班後吃宵夜當晚餐，鰻魚飯吃了一口就卡到魚刺。細細的鰻魚刺卡在舌根，我用反射鏡方式處理，全副武裝的防護裝備加上護目鏡，花了半個小時，終於把魚刺取出，當場真的是感動到快哭出來！

現在電子內視鏡發達，只要連接螢幕輔助，大部份的咽喉魚刺取出，已經不像當年那麼困難和「辛苦」。例如我們下方門診影片，異物取出就像夾娃娃機或是打電動遊戲一樣，藉由科技的輔助，只要時機抓準，過程變得輕鬆許多。

外耳道沖洗

外耳道沖洗的應用：就跟鼻沖洗一樣，基本上，任何外耳道的分泌物，髒東西，耳垢甚至異物，只要排除掉不適合的狀況，以及使用正確的方式，都可以利用外耳道沖洗來處理。例如深層的耳垢，耳黴菌，小朋友塞入耳道的異物，急慢性外耳道炎合併耳漏(流膿耳)，這些狀況都可以利用耳沖洗來處理。

沖洗的注意事項：用等溫的水。如果太燙會使耳道受傷，如果太冷的話，耳道裡面冷水的低溫，會造成生理性的眩暈(因為低溫傳入內耳，會改變內淋巴液的密度，造成在半規管裡面內淋巴液的流動，製造出像是耳石脫落的眩暈感)。耳膜有破洞或是術後/外傷後的傷口，需注意沖洗的強度，以免造成二度傷害。原則上不需使用生理性鹽水。

對於慢性耳漏，嚴重的耳黴菌(卡了一堆髒東西在耳道裡面)，或是特殊的異物(例如去海邊沙灘的細沙跑入外耳道，小朋友在沙池或是決明子池玩耍，沙子或是決明子種子跑進去耳朵)，外耳道沖洗可以把這些分泌物或是原本不應該在外耳道的東西清除。是不是跟我們沖洗鼻子的原理很像？

其他耳鼻喉局部治療 代續

之後會再陸續增加耳鼻喉科的局部治療內容。

法國最美村莊協會 Les Plus Beaux Villages de France

作者：李亦倫 

法國最美村莊 標誌 licensed photo

最「美麗」的誤會

會拜訪這些法國最美村莊，實在是一個美麗的誤會。

去年(2023年)我們在德南巴伐利亞旅遊的時候，因為行程安排，繞到鄰近德法邊界的海德堡，心想都已經這麼靠近法國了，所以就很貪心的「順道」移動到很靠近德國的史特勞斯堡。

因為自駕旅行比較自由，行程隨意安排，所以說走就走。

不過沒想到的是，離開德國的Autobahn，我在法國的高速公路，兩天之內就被拍了兩張超速罰單！(在德國高速公路的無速限路段，時速180只是還好而已，習慣了這個速度，到了法國高速公路車少一旦沒有注意，就很容易被拍超速。今年我就發現租賃的車子，除了標配ACC之外，儀表板也會自動顯示目前道路的速限。)

到了歐盟議會的官方所在地，才發現原來Strasbourg所在的阿爾薩斯省Alsace風情萬種，散落在阿爾薩斯省各地的小鎮，串起著名的酒莊之路，非常值得遊覽。所以就又「順遊」了科爾馬Colmar跟埃吉桑Eguisheim，這些地方成為我們當年旅遊的亮點，是我們最喜歡的景點之一。

下面的是我們2023年在科爾馬和埃吉桑的影像記錄，希望能有時間把當年的遊記心得補齊。

史特勞斯堡鄰近德國

阿爾薩斯省的酒莊之路

所以我們一試成主顧，愛上了法國的美食和風光。當初就想要今年直接安排來法國旅遊，畢竟這是哥哥升上國中前最後一個暑假，以後應該比較少有機會全家一起跑到歐洲。

鮮花小鎮&最美村莊

在研究法國的行程時，發現他們對於保存自然遺產很當一回事，也對自己的文化底蘊很有自信，透過各種官方機構來做文物保存以及觀光推廣。科爾馬和埃吉桑都是法國鮮花小鎮票選四朵花等級，而埃吉桑又是法國最美村莊認證的小鎮。

鮮花小鎮四顆星認證

不得不再次強調，法國對於保存自然文化遺產和永續經營的推展觀光，真的很有一套。

做為全世界最大的觀光國家，法國每年接待許多的外國遊客到訪，根據資料，在2023年，他們破紀錄的接待了超過一億名外國觀光客！她擁有世界排名第五多的UNESCO認證的世界文化遺產，具有非常豐富的歷史文化，和多樣性的自然風光，美酒加上美景，加上是位於歐陸中心的主要國家，即使現在並非世界最強大的國家，但是他們的文化歷史的豐富性和觀光友善度，可以說是世界數一數二，和義大利不相上下。

因為去年埃吉桑太令人著迷，所以這次安排行程，在每個大點移動的時候，我會特別利用法國最美村莊協會的網站來看看是否有在旅途中可以當作停留點的「最美村莊」。

這次我們總共又收集了三個法國的最美村莊，分別是雷夢湖(日內瓦湖)畔的Yvoire伊瓦爾，還有靠近里昂附近的Perouges佩魯日，以及我們前往羅亞爾河谷古城Bourges中會經過的Charroux沙魯。

最美村莊的由來

Les Plus Beaux Villages de France，字面上就是the most beautiful villages in France，這是在1981年，由法國中南部科雷茲地區一個農村村莊Collonges-la-Rouge，市長Charles Ceyrac查爾斯塞拉克發起。

當年法國讀者文摘發行了一個別冊就叫做「法國最美村莊」，介紹了100處法國迷人的小鎮。查爾斯受到了這本書的啟發，興起了組成保護這些法國美麗城鎮的念頭，於是他逐一聯絡了這些小鎮的市長。最後獲得其中66位市長的支持，於是在隔年1982年成立協會，並將其命名為法國最美村莊。

法國最美村莊協會，希望推動保護這些村莊的文化遺產和自然風光，並努力推動可永續發展的觀光旅遊。不隨波逐流，做短線操作去衝高旅遊人口。而是努力把小鎮原始的人文風景和歷史建築，完整的保留下來。小鎮如同幾個世紀前一般的生活著，真的是「做自己，就很迷人。」

後來在全世界陸續有類似的協會出現，首先是比利時的瓦隆尼亞地區在1994年組織了他們的最美村莊協會，後續陸續有加拿大魁北克省最美村莊1997，義大利最美村莊2001，日本最美村莊2005，西班牙2011和瑞士2015也都有成立。這些協會比照法國最美村莊的標準，遴選了該國/區域的迷人小鎮，很適合慢遊樂活的旅遊步調，希望台灣未來也能夠跟上。連結在此。

相較之下，「鮮花小鎮」歷史較為悠久，它是1901年由國家制定法律成立的組織，藉由官方的支持來促進城市發展與自然保存和觀光永續經營。1901年，台灣是日領時期的第6年，基礎建設正在積極進行，而中國則是清末積弱不振，在那年簽訂了八國聯軍後的辛丑條約。

最美村莊的條件

回到最美村莊這邊。根據PBVF網站的說明，要加入協會認證的法國最美村莊，要先通過三個排除標準eliminary criteria，符合遴選標準後，再經由32項評估標準evaluation criteria，才能成為協會認可的最美小鎮。

這三個排除標準分別是

1.常住人口少於2000人。

2.村莊內至少有兩個以上的法國文化遺產名錄景點。

3.市議會認證的積極參與動機。

所以第一個條件就會把比較大的都市排除掉了，真的能夠入選的，的確是寧靜的小鎮。截至目前為止，網站上列舉了178處村莊，其中很多也連年入選法國鮮花小鎮的票選，例如埃吉桑，伊瓦爾。

如果是自助旅行在法國，而且比較喜歡靜謐慢活的步調，可以在法國旅行的途中，安排PVBF認可的最美村莊，相信你一定不會失望。

參考網站

• offbeat France:beyond baguette 一個巴黎出生里昂長大的法國人，他網站的標題一樣，她分享了「不落俗套」的法國景點和法國人觀點，除了「法國長棍麵包之外」的法國點滴😂。我回國之後整理資料，發現他的網站，推薦了她自己喜歡的三個「法國最美村莊」，其中兩個就是我這次有安排的小鎮，伊瓦爾和佩魯日，他分享的東西竟然和我的喜好不謀而合，讓我有相見恨晚的遺憾。沒關係，這樣下次再去法國的時候就有很好的參考網站了！最特別的是，這是一個英文撰寫的網站(非常的不法國😆)，想要深度旅遊法國的朋友可以參考他的內容。

• 法國最美村莊協會 Les Plus Beaux Villages de France。只有法文網頁，可以利用Google翻譯成英文或者中文來閱讀。這裡是Pérouges的介紹網頁。

耳石脫落BPPV的各種眼振以及耳石復位 更新內容20240823

作者：李亦倫

耳石脫落的診斷

耳石脫落是最常見的周邊型眩暈原因之一。

要正確診斷耳石脫落，有兩個主要條件：病患發生眩暈的病史(陣發性，短暫因為頭位改變而引發眩暈)，以及頭位變化檢查時觀察到的眼振。

透過觀察頭位變化誘發的眼振，可以讓我們判斷脫落的耳石位在何處(左右耳，三半規管中的哪一個，是在半規管內滾動，或可能是卡在半規管壺腹的頂帽內)，從而可以進行耳石復位的治療。

因為檢查當下誘發的眼振像是電光火石一閃即逝，而且病患眼振發生的當下因為眩暈不舒服，所以除非利用特殊的眼振觀察儀器例如video Frenzel goggles，否則大部份為病患執行耳石復位治療的時候，不太容易錄下清楚的眼振。

我們在過去一段時間，收集了一些耳石脫落病患在門診進行治療時錄下的眼振，在這邊和大家分享。這是很難得可以在診間內清楚錄下來的片段。看到患者檢查時彈個不停的眼振，大家應該可以想像他們當下眩暈的強度！

謝謝這些朋友們同意提供影片作為衛教材料。 

 

內耳生理解剖

在進一步說明耳石脫落的病生理現象前，我們先簡單了解一下相關的解剖生理知識。（參考上圖）在人體的耳朵最裡面，我們稱做內耳的解剖位置，有掌管聽覺的耳蝸cochlea，以及掌管平衡覺的前庭vestibule和半規管semicircular canals。

首先我們要知道內耳(耳蝸，前庭以及半規管)外層硬的部分是骨性迷路，有外淋巴液流動；骨性迷路裡面包覆著膜性迷路，裡面有內淋巴液流通。
在內耳裡面到處流通的淋巴液有什麼作用呢？

• 這些淋巴液有鈉/鉀/鈣等離子，藉由細胞表面的離子通道打開或關閉，可以改變細胞的電位(去極化或是過極化)而讓神經上皮細胞產生電動勢，能夠將電訊號藉由神經傳播出去。
• 聲波震動耳膜和聽小骨，可以把能量傳入耳蝸的膜性迷路；以及因為液體的慣性，我們的頭部在直線或是旋轉加速的時後，會讓這些內淋巴液流動，從而去興奮膜性迷路裡面的感覺接受器。(耳蝸裡面是聽覺接受器，前庭和半規管裡面是平衡覺接受器)

 

前庭及半規管的平衡感覺接受器
from Encyclopædia Britannica

前庭的膜性迷路包括橢圓囊utricle和球囊saccule，裡面有平衡感覺接受器，這個構造稱為耳石斑macula，它的神經上皮細胞(毛細胞)上面有耳石(otoconia或稱otoliths，成份為碳酸鈣)黏著，耳石和它下方的膠質成分形成耳石膜，可以啟動神經上皮去極化興奮放電，這裡就是把物理量轉換為電能的介面。

半規管的膜性迷路裡面，感覺接受器位在壺腹嵴crista ampularis裡面，裡面有頂帽cupula，它的成分是膠質，跟耳石膜的功能一樣，可以造成毛細胞的纖毛偏折造成神經細胞去極化放電。

『橢圓囊和球囊』的平衡接受器裡面的毛細胞排列分別在水平面和垂直面，可以負責感受直線加速度(例如緊急煞車或是踩油門貼背，頭左右傾斜，以及電梯快速直線向上或向下加速等)。因為這裡的平衡感覺接受器裡面有耳石，所以橢圓囊和球囊又被稱為耳石器官。

『三對半規管』，構造就像一個弧線的管狀構造，同側的三半規管彼此互相垂直，並且和對側的三半規管平行。（參考下圖）這樣的設計，讓我們頭部在三度空間裡面的各種不同轉動(沿著X,Y,或Z軸)，都可以去興奮特定半規管裡面的平衡感覺接受器。簡單的說，三半規管負責和角加速度運動有關的平衡覺。(旋轉運動會產生角加速度)

doi: 10.21437/SpeechProsody.2016-174

透過前庭眼反射vestibulo-ocular reflex VOR以及前庭脊髓反射vestibulospinal reflex VSR，讓我們即使在旋轉或是直線加速的時候，也可以維持視線的穩定和身體的平衡。

耳石脫落(良性陣發性姿勢性眩暈BPPV)

前庭裡面的橢圓囊和三半規管是相連通的(而球囊則和耳蝸相連)，所以如果橢圓囊裡面的耳石脫落，就可能會滾到半規管裡面。這些人在一些頭位姿勢改變的時候，會讓在半規管裡面的耳石滾動，刺激半規管內的平衡覺接受器，而引起旋轉的感覺。（強度遠大於原本只因內淋巴液慣性而產生的刺激) （參考下圖）

 

耳石脫落的病生理

大家可以想像，半規管就是三條彎彎的水管，耳石就像是原本黏在橢圓囊上的小彈珠。彈珠脫落了之後，可能會滾到水管裡面，當你把水管拿起來在不同的方向移動或是轉動，彈珠就會在裝滿水的管子裡面滾動，這個物理能量轉換成電能將訊號傳回大腦。大腦收到訊息，會「被騙」，認為你正身處天翻地覆的環境之中，從而透過VOR和VSR的反射引發眼球的跳動和身體肌肉的收縮。

沒錯，當耳石越大顆越重，或是滾動的速度比較快，這個彈珠滾動的「動量」越大，患者感受到的眩暈就會更強！

而當日子久了之後（通常幾個禮拜），耳石這個碳酸鈣結構被吸收了，你的BPPV也會跟著緩解。相對的，如果過了一陣子，又有新的耳石掉落，病患的BPPV就會又復發。 

我們治療的方法，就是把這個自由滾動的小碎粒，搖回原本的橢圓囊。

BPPV的全名是benign paroxysmal positional vertigo，良性陣發性姿勢性眩暈，也就是一般常聽到的耳石脫落。比較常出現的情況是耳石在半規管的弧線裡面滾動，我們稱為管耳石症canalithiasis；如果耳石卡在壺腹的頂帽上，我們稱為頂帽沉石cupulolithiasis，這種狀況會產生不同的眼振。其中canalithiasis比較常見，也比較容易治療成功。（再回去看上圖「耳石脫落的病生理」）

我們文章一開頭分享的影片裡面，案例一就是水平半規管的管耳石症；而案例二就是水平半規管的頂帽沉石症，這是比較不容易處理的BPPV。案例三是後半規管的管耳石症，屬於最常見的BPPV，這一類的病患，就是坐著然後往特定一邊躺下去睡覺的時候，會誘發大約數秒鐘到數十秒不等的嚴重眩暈（看半規管內耳石滾動的動量）⋯⋯你學會了嗎？

相信大家看到這裡已經頭昏，快要眩暈發作了！？😂😂

如果你覺得有吸收到一些，非常棒👍。現在可以回到文章最上面，再去看一次影片，可能會更有感覺喔！

耳石脫落的治療 耳石復位

因為耳石脫落造成的眩暈，是物理性的原因「碳酸鈣顆粒在半規管裡面滾動所造成的現象」，所以治療的最有效方法，就是把小石頭搖回去原本的位置(就是連接三個半規管的橢圓囊)；或者，吃藥緩解症狀，『等』時間到，碳酸鈣小石頭自己吸收掉，或是不經意自己滾回去，不過這一『等』，也有可能要好幾個禮拜。

身為耳鼻喉科醫師，當然我們希望能帶給病患有感的治療，所以除非有特殊狀況例如頸部受傷，頸椎手術過，這些不適合扭轉頸部的情況，在情況允許下，我們會幫病患把脫落滾動的石頭『搖』回去。

每個病患的狀況不同，我們就用最常見的『後半規管』耳石脫落來演示一下，BPPV的診斷和治療。(注意我們有三對半規管，並且有左右兩側，所以有正確的診斷定位，才有正確有效的復位治療，因特定頭位變換而引起的特異性的眼震，是診斷的標準。)

• 先用Dix-Hallpike Maneuver來確定病患是“右側後半規管”耳石脫落。檢查的時候，病患坐直之後頭部右轉45度，往後躺頭下垂，會引起朝地性迴旋性眼震(右耳朝地，以檢查者觀察的方向就是逆時鐘方向)

• 確定是"右側後半規管“的BPPV，可以用Epiley Maneuver來幫助病患將耳石復位。

附上NEJM的影片，右後半規管的Dix-Hallpike檢查以及Epiley復位在video 4，03:14這個節點。

我們再用靜態的圖片來解釋左側後半規管的耳石復位，圖片的手法一樣是Epiley Maneuver。

來看拆解動作：

1. 先讓病患坐直，頭向患側轉45度(這張圖，向左側轉45度，使左側後半規管轉到到正中矢狀切面，稍後，左後半規管可以沿著Pitch axis轉動)。
2. 往後垂躺，這個動作就是Dix-Hallpike檢查。這個動作會使得患側後半規管裡面的游離耳石，有最大範圍的滾動，而引起典型的向地型迴旋眼震，這是後半規管BPPV的診斷黃金標準。
3. 在左耳的後半規管BPPV，我們看著他的眼睛，被誘發的向地型迴旋眼震，會是順時針方向。
4. 確定病患有耳石脫落的問題，接著進行復位。
5. 讓病患往對側(在這個圖就是右邊)90度，等待暈眩感或是眼震消失，再次往右90度。每次轉動時，如果耳石在後半規管裡繼續滾動，都會引起眼震和眩暈。
6. 最後，等眩暈感消失後，即可起身坐直，完成Epiley復位。

左側後半規管耳石脫落治療 Epiley復位法 licensed illustration

另外還有一種後半規管的復位 Semont Maneuver，這個比較適合病患在家裡自己做，當然要先搞清楚是否是後半規管，然後分辨左右邊。

下面這個圖，是右側後半規管的Semont法復位，也給大家參考。(醫師會在診間幫病患測試，也會告知回家可以視情況自己再做，但是務必先搞清楚左右側。)

拆解動作：

1. 確定是右側後半規管BPPV，先將頭轉向對側(左邊)45度，讓右後半規管轉到冠狀切面(由上而下穿過兩側肩膀的平面，等一下旋轉的軸是Roll axis)。
2. 然後維持這個頭位，往患側(右邊)躺下，這個動作和Dix-Hallpike一樣，可以造成後半規管游離耳石最大程度的滾動。
3. 等到眼震和眩暈感消失後，往健側(左邊)快速180度晃過去，這個動作重點在於必須連續且夠快，才能像是甩扯鈴一樣把游離的耳石甩回橢圓囊，要不然，耳石會順著半規管軌道，又滑下去。

右側耳石脫落的治療 Semont復位法 licensed illustration

提醒

上面我分享的耳石復位治療，強烈建議由醫師幫你看診確認狀況，如果當下情況允許，應該會現場幫您復位。

而這些詳細的步驟，是當您屬於少數困難治療，需要多次復位才能成功的患者，回家參考的內容。

請不要在沒有人陪伴或是不安全的環境自己嘗試。

如果做到一半『倒頭栽』變成頭部受傷，可是得不償失。

延伸閱讀

關於內耳的生理，Ninja Nerd的YouTube影片，有非常清楚的說明，很適合醫學院學生甚至臨床醫師參考。（連結的內容是介紹半規管的生理解剖，以及BPPV的病生理）

這是另一個我們先前分享的耳石脫落檢查的眼振錄影，第一位病患的眼振非常強烈，也分享給大家。

法國中世紀小鎮_佩魯日 Pérouges 2024.06.27

作者：李亦倫

Tilleul廣場的L’Hostelleria餐廳(也是旅店)

Introduction 寫在前面

佩魯日(Pérouges)這個位於法國里昂東北方的小鎮，堪稱是中世紀的時光膠囊。走進這座保存完好的古城，彷彿回到12世紀。小鎮的鵝卵石街道、石砌房屋和紅磚屋頂充滿了歷史的痕跡，不少法國的中世紀電影都選擇在這裡取景。這裡除了擁有悠久的歷史背景，還因為美麗的風景和獨特的建築，被列為「法國最美村莊」之一。

佩魯日的歷史可追溯到12世紀，這裡曾是貿易的中心，也是鄰近區域的重要戰略據點。然而，隨著工業革命的發展和交通的變遷，小鎮逐漸沒落，人口也大幅減少。幸好在20世紀初，法國政府和當地居民展開了保護和修復古城的行動，使得佩魯日得以保存至今，成為現代人瞭解中世紀生活的窗口。

除了歷史風貌，佩魯日還有著名的當地美食：佩魯日薄餅(Galette de Pérouges)，這是一種以甜味為主的傳統薄餅。當地的許多餐廳都提供這道甜點，為訪客增添了味蕾的享受。無論是漫步在石板路上，還是在古老的教堂前留影，佩魯日都讓人感受到一種與眾不同的古樸魅力。這個古老的小鎮，絕對是法國文化深度旅遊中不可錯過的珍寶。

大家想要更進一步了解佩魯日這個小鎮的話，歡迎閱讀我的這篇文章。

Back to the Medieval Times 穿越時空回到中世紀

Pérouges 佩魯日，是法國保存完好的一個中世紀小鎮，位置在里昂的東北方約30公里處，坐落在小山丘上，是鄰近區域的制高點。從12世紀開始發展，佩魯日古城區有迷人的石頭建築，紅磚瓦屋頂和狹窄的鵝卵石街道，充滿歐洲中世紀風情，來到這個村莊，彷彿穿越時空回到中世紀。事實上，許多法國中世紀電影也選擇在這裡拍攝取景。佩魯日也是「法國最美村莊協會」認證的法國最美小鎮之一。

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從鳥瞰照片可以看到小鎮由早期的城牆圍成一個橢圓形村莊，俯瞰著艾因省的廣大平原。

我們把車子停在公共洗手間前的開放停車場，旁邊就是佩魯日古城的Église-Forteresse Sainte-Marie-Madeleine de Pérouges 教堂。教堂的一部份連接著小鎮的城牆，並且緊鄰著城鎮的主要入口。

從教堂的位置以及和城門城牆融為一體的設計，可以看得出來，除了宗教外，這個教堂也具有防禦的軍事功能，而法文Église-Forteresse字面上就是fortress church，代表它是一座身兼堡壘功能的教堂。

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這個教堂目前已經沒有做禮拜彌撒的功能，因為當地的常駐人口已不到百人。但是新人可以申請在這裡舉辦婚禮，我想它應該會是一個很熱門的婚禮地點。

教堂緊鄰著小鎮的主要入口城門，所以算是是參訪古城的起點。

教堂是石砌建築，內部自帶冷氣空調，比外面炎熱的天氣涼爽不少。一走進去，剛好遇到當地小學生的戶外教學，負責導覽的人員穿著中世紀服裝，正在替小朋友們解說佩魯日的歷史。(不過我們一句都聽不懂😆)

教堂內部是中世紀常見的哥德式飛扶壁(Flying Buttress)拱形支撐，沒有什麼華麗的裝飾，彩繪玻璃窗也很簡樸，而且幾乎沒什麼採光的功能。

下面這張照片是拉高了iso感光度而呈現出來的明亮錯覺，事實上走進來教堂有一點昏暗陰森的感覺。 

小學生們的校外教學到這裡來認識法國中世紀小鎮

彩繪玻璃窗的投影 

教堂裡的屠龍者Saint George雕像

簡單的彩繪玻璃窗

走出教堂，左邊就是佩魯日古城的主城門。教堂前面的這張導覽圖把古城的重要資訊都標示出來了，這張圖可以說是參訪最重要的參考。右下角的圖騰有佩魯日的市徽，法國最美村莊協會，法國歷史遺跡等等標誌，可以看得出來佩魯日在文化歷史方面的重要性。

堡壘教堂前的古城導覽地圖

右上角是我們中午用餐的餐廳

以村莊的規模，如果認真的逛起來，大概只要半個小時就可以走完整個佩魯日古城，真正名符其實的「小鎮」。😂

當我們穿過堡壘教堂旁的主城門，就走進活生生的中世紀電影場景了。

佩魯日的市徽，象徵守護神聖喬治所屠殺的龍。

穿過主城門後，在第一個小巷子右轉，就會進入通往市集廣場的捷徑，Prince Street王子街。

王子街的介紹

王子街是當年佩魯日的商店街之一，因為做為Savoy公爵代理人的領主就居住於此巷弄而得名。當年的工匠們會把自己的手工藝成品展示在屋子旁，讓採購的商賈能夠好好觀賞。

所以這裡大部分的石屋，不同於常見垂直排列推開的百葉窗，他們一樓的窗戶，裝上的是水平排列的百葉窗，在放下來採光的同時，下排的窗板還可以當成陳列藝品的桌檯。當時這裡大部分的藝品是紡織品。

水平打開的百葉窗可以當陳列檯面

一樓是工作坊，二樓是居住處所

因為是鋪滿鵝卵石的小路，要在這種小鎮步行，最好穿著舒適的布鞋，而推車或是輪椅在這種不平整的鵝卵石街道，也不太方便。

走到王子街的盡頭，經過Musée Maison des Princes這個博物館(當年領主住的房子)，就會到小鎮的中心，Place du Tilleul，椴樹廣場。這裡是過去村莊的市集，因為廣場上的一棵椴樹(菩提樹)所以得名。

廣場上這株1792年法國大革命後種下的菩提樹(Le Tilleul, Lime tree)，是當年為了慶祝新共和成立，而在法國各地種下的「自由樹」其中之一。這些自由樹，很多在後來波旁王朝復辟的時候被砍掉，廣場上的這一株，是目前法國僅剩為數不多的其中之一。

椴樹廣場上導覽解說員向兒童做解說

非常大的菩提樹，神木等級的大小。

Tilleul廣場現在四周是一些商店，其中最顯眼的Hostellerie du vieux Pérouges，這是建造於12世紀的一棟半木造房屋，目前被翻修為旅店以及餐廳，我們原本有打算在這裡用餐，後來決定去另外一家評價也不錯的農家餐館Auberge du Coq(Rooster's Inn，看名字就覺得很接地氣！)

Hostellerie du vieux Pérouges旅店

Hostellerie du vieux Pérouges旅店

我們再看看廣場四周的風景。方形廣場以椴樹為中心，四周建築物都有開窗面向廣場。相較於其他法國的廣場，這裡少了常見的噴泉。我想可能因為位在山丘上，人口也不多，所以沒有在這裡挖鑿一個噴泉。

La Galerie de L'Hostellerie 餐館的另外一個空間

廣場四周的建築物有用來計時的日晷

難得捕捉到沒有遊客的Hostellerie du vieux Pérouges

大椴樹後方的房子牆上，有屠龍者聖喬治騎馬的雕像(google maps)

上面的Google StreetView，就是在椴樹廣場上往Hostellerie du vieux Pérouges方向看，廣場現在做為佩魯日的文化市集，一些節日的活動都會在這裡舉辦。

我們快速了解小鎮的方位後，就決定了午餐吃傳統的農村料理，旅行在外，到最後最依賴的還是google maps的評論。還好這次在這裡沒有踩雷，主餐的燉豬肉和魷魚，蠻對我們的胃口。

Auberge du Coq 字面上的英文翻譯就是Rooster’s Inn

燉的很軟嫩的豬肉，入口即化。這道很快被秒殺。

squid的配料很搭海鮮。不過上菜時我才想起來這裡不靠海。

甜點普通

這裡很特別的是⋯⋯小費只能給現金，不能從信用卡付。

講到吃，在佩魯日得要提一下La galette de Pérouges，它算是這裡特有的一種甜的薄餅。

在法國其他地方的galettes大部分以鹹的餡料為主(相較之下，Crêpes主要以甜餡料為主)。

但是佩魯日這裡的galette是甜的！在1912年，當地開始推動保存古鎮和推廣觀光，其中認養Hostellerie du vieux Pérouges這個指標建築的瑪莉露意絲，將傳統配方改良，創造出這個甜食，並命名註冊商標。

佩魯日主打的在地名產

官網介紹了佩魯日galette的來由

我們中午用餐的這家Auberge du Coq (Rooster's Inn)，也是在地觀光協會推薦的Galette de Pérouges的店家之一。沿著小餐館再往前則是Rondes街上的地標商家Rapaud Didier。我們因為午餐吃的太飽，所以只有在店門口拍個打卡照了。

左下角就是椴樹廣場旁的餐廳旅店 

Auberge Du Coq 餐館門口展示的galette de Pérouges 

門口掛著大大的商標，配上可愛的佩魯日dragon圖案

酒足飯飽之後，我們繼續在鎮上逛逛走走，基本上這裡就是一些藝品店和文創工作室為主的小店家，很輕鬆的在鎮上走走逛逛，大概一個小時以內可以完成。非常適合當作里昂附近的半日遊景點。

一家精油店家的門口

撐得起法國最美村莊的招牌

走進電影場景

最後，用錄影紀錄來替這個遊記結尾。

後記#1 佩魯日的小歷史課

佩魯日，在歷史上最早在西元1100-1200年左右首次被提及，它最初的功能是一個堡壘和地牢，周圍環繞著城牆，建立在小山丘上。

在法國文藝復興時期(約15到17世紀，也就是從中世紀跨入近現代的過程)，這個村莊因為貿易和手工藝逐漸蓬勃發展，作為當地一個重要的紡織中心，小鎮上有許多織工工坊，主要生產亞麻布。 因為位於從里昂到日內瓦的必經之路，有地理上的策略性意義：是從事貿易的旅行者的中途點，同時也是Dauphiné和Savoy這兩個鄰近區域的家族王朝的戰爭核心。

直到18世紀，法王路易十五在佩魯日的山丘下，修建了一條穿過Meximieux梅克西米厄的新道路，往來的交通開始繞過這個位於上坡路段的村莊。

壞消息接踵而至，里昂Croix-Rousse區的絲綢織工發明了大型的織布機，開始大量的製作生產，而且新的織布機對小鎮上的工坊來說太大了，使得佩魯日的許多紡織業者不得不關閉。隨著交通和紡織產業的重要性被取代，佩魯日便逐漸失去了舞台。

在鼎盛時期，村莊的人口在1000人左右。到了1900年，只剩下10到20人。有人開始談論，把這個荒廢的村莊敲掉，來取得建築用的石材。

還好在1911年，時任美術部長(未來的里昂市長)愛德華·埃里奧和其他公民發起保存小鎮的運動，並成立了基金會，透過大家認養以及重建荒廢的石屋，引進藝術家以及工匠進駐。才把這個中世紀小鎮保存下來。

後記#2 Crêpes vs. Galette 可麗餅有兩種

這次來法國旅行之前，對於French pancakes我一般都認為那就是可麗餅crêpes，在台灣最常看到的餡料是巧克力和水果等甜的口味。

但是這回我們開始在法國阿爾卑斯山往里昂，以及靠近羅亞爾河谷一帶，如果在比較鄉村的地區，看到的薄餅，幾乎都是標示galette，而且比較多是配上炒蛋或是火腿和起司等鹹的配料。

我們一開始其實有點混淆，這看起來像可麗餅的食物，為何會有另外一個名稱？

後來在巴黎的Montparnsse區的法式薄餅餐廳La Crêperie de Josselin，同時點了galettes and crêpes，向服務生詢問，當下得到的說法是:

這兩種pankakes，主要差異在餡料的差異。

Galettes比較常搭配鹹的，例如火腿，蕈菇和菠菜或cheese and eggs。

而Crêpes，則是以甜的餡料為主，例如水果，奶油，果醬等，是我們比較熟悉的法式可麗餅。

在妹妹買的法國童書，也有提到這兩種法式薄餅的差別，除了餡料甜或鹹之外，Crêpes是用wheat 小麥粉製作，而Galettes則是buckwheat蕎麥粉做成。

小麥廣泛使用於烘焙和麵食，包括我們常吃的糕餅，麵包，中式水餃皮和麵條以及義大利麵，都是以小麥麵粉為原料，是人類最重要的穀類作物。

相較於小麥，蕎麥雖然名字也有個"麥"，但是不屬於穀類。它不含麩質，質地較小麥粗糙，顏色較深，具有獨特的堅果風味。日本的蕎麥麵Soba和法國的鹹味薄餅Galette，是我們比較會接觸到的蕎麥產品。

下次到法國吃可麗餅，就知道Crêpes和Galettes的差別了！😋