布爾日Bourges：羅亞爾河谷的中世紀城市 20240630

 作者：李亦倫

布爾日舊城巷弄望向主座教堂 Licensed photo from Adobe Stock

布爾日簡介

布爾日Bourges位於法國中部，是法國「中央-羅亞爾河谷」這個大區裡的「謝爾省Cher」的首府。

法國布爾日Bourges和比利時知名的城市「布魯日」(荷語Brugge，法語Bruges)，都有保存完好的中世紀建築，也都講法文，彼此中文譯名很接近，在用中文查詢的時候可能會混淆。

謝爾省得名於貫穿法國中部的謝爾河the river Cher，謝爾河最後匯流併入羅亞爾河the Loire。羅亞爾河谷區域最重要的城堡之一，舍農索城堡Château de Chenonceau，她的名字Chenonceau，也源自謝爾河。下面我們在羅亞爾河谷旅遊時拍的舍農索城堡，她跨越的就是Le Cher謝爾河。

從地理位置來看，謝爾省位居法國中部，和法國文化發源地(以及葡萄酒產地)之一的羅亞爾河谷緊鄰，布爾日又是它的首府，就可以知道布爾日的重要性。地圖裡布爾日所在的的實線範圍是「中央-羅亞爾河谷」大區，虛線的範圍就是「謝爾省」。

布爾日位居法國的地理中心 from Wikipedia

雅克．科爾的商船以布爾日為中心，建立了國際貿易網路。(攝於雅克科爾宮)

在高盧．羅馬時期(凱撒在西元前一世紀征服高盧)，布爾日就已經存在。而在中世紀時，布爾日是法國舊行政區貝里省(Berry)的首府，是重要的行政宗教中心。講到布爾日，就會想到貝里(省)Berry，甚至布爾日人也會自稱貝里人berruyer。

藝術與歷史之城

法國歷史上和布爾日和貝里省連結最深的兩個人物，就是14-15世紀的貴族貝里公爵．約翰以及富商巨賈雅克．科爾。

貝里公爵．約翰(Jean de Berry/John, Duke of Berry，1340-1416)，是法王查理五世的弟弟，曾經在年幼的查理六世即位時擔任攝政王。他是非常有名的藝術收藏家和資助者，甚至為了藝術收藏使得他在1416年於巴黎去世時負債累累。從維基百科的內容看到，他的收藏品之一包括來自中國景陶鎮的Fonhill Vase豐希爾花瓶，這是有紀錄裡最早輸入歐洲的中國瓷器，製造於1300-1330年之間。透過他資助的藝術家和收藏，影響所及，也推動了那個時代的法國藝術復興和影響宗教建築，特別是巴黎聖母院。

雅克·柯爾(Jacques Coeur，1395-1456)是15世紀法國的著名商人和官員，曾擔任查理七世的財務大臣。他可以說是「布爾日之子」，出生於布爾日，以家鄉為基地，建立了國際貿易網路，形成龐大的商業帝國。他的商隊專注於食鹽、絲綢等貿易，並開闢了法國與黎凡特(地中海東岸，現今的中東黎巴嫩/敘利亞地區)的貿易渠道。柯爾因參與政治和經濟活動而獲得顯著財富，但最終因權力鬥爭被捕，逃亡至希臘後去世。他的宮殿，雅克·柯爾宮，是哥德式建築的傑作，被認為是15世紀最豪華的民用建築之一。

因為自中世紀以來就是區域重要的文化和藝術中心，布爾日被法國文化部評選為「藝術與歷史城鎮」，並曾被米其林旅遊雜誌評選為三顆星旅遊推薦(最高級別)。她也在法國文化部參與其中的鮮花小鎮協會獲得最高評價的四朵花認證。關於法國鮮花小鎮和最美村莊，我有寫過一篇小小的介紹，在這裡。

另外，布爾日剛在2023年底通過評選，獲選為2028年的歐洲文化之都，可見它在文化歷史方面的重要性。(官網訊息)

布爾日舊城區不大，徒步走一圈大約一個下午就可以完成。最重要的景點就是布爾日大教堂和雅克科爾宮，另外在舊城區還有保存完整的半木造結構房屋群half-timbered buildings。相關旅遊資訊，在布爾日的官方旅遊網站有不錯的資訊可以參考。

下面就是在布爾日舊城區裡，許多半木造結構房屋中，一個典型的例子。

這種半木造結構房屋，在我們去年(2023年)旅遊的德國巴伐利亞和法國亞爾薩斯都很常見。（希望去年的遊記能夠早日完成🤣。）

布爾日主座教堂 Bourges Cathedral

By Wladyslaw Sojka, CC BY-SA 3.0, Link

會把布爾日排入我們的行程，是因為在安排從里昂開車到羅亞爾河谷城堡區的路途，希望找一個停留點休息過夜以避免過度勞累。而在這條路線上搜尋，快速被我雷達偵測到並鎖定的，就是布爾日主座教堂Bourges Cathedral。

布爾日主座教堂的全名是the Cathedral of Saint-Etienne of Bourges，是為了紀念這位第一個基督教的殉道者。早在西元三世紀時就開始有禮拜儀式在此進行，而教堂建造始於1195年，完成於13世紀末，當時是羅亞爾河以南最早且最大的主座教堂。主宰著布爾日的天際線，它讓我們無法忽視基督教在中世紀法國的影響力。

做為法國哥德式(Gothic)建築的典範之一：高聳的尖塔和精細的雕刻，令人印象深刻的彩繪玻璃窗，外部飛扶壁支撐和內部肋拱型天花，這些我們熟悉的哥德式教堂元素，在這裡都看的到。

因為在宗教文化以及建築上的重要性，它在1992年被UNESCO世界教科文組織登錄為世界文化遺產。

教堂官方的語音導覽，進入網頁後，可以選擇中文，英文或是其他的語言，非常詳細且清楚。值得參觀前後瀏覽。 

尤其是教堂裡有一整排14到16世紀後來加入的彩繪玻璃窗，堪稱是教堂彩繪玻璃的百科全書，非常值得一看。

因為只在布爾日停留一晚，我刻意選了一間徒步到教堂只要3分鐘的Airbnb，原本打算好好享受教堂的晨昏美景。結果人算不如天算，入住的週末(2024.6.29)，從下午開始就下雨不停直到深夜。

還好雨勢在晚上十點後有稍稍減緩，我還能夠出門去看這次到布爾日的另外一個重頭戲，Nuits Lumière(Nights of Light)，光之夜。

晚上快速走完Nuits Lumière的兩個點，快速走回主座教堂，拍了下面的短片，雨真的太大，我就回民宿躲雨了。即使是在雨中暗夜的細微燈光，也可以感受到教堂正面的雄偉和雕刻的細膩。

我們運氣還不錯，隔天放晴，我們除了可以好好徒步遊覽布爾日的舊城，也在退房前，一早先訪問雅克科爾宮，下午也能把主座教堂好好的參觀完。

布爾日大教堂雖然沒有巴黎聖母院，史特勞斯堡主座教堂或是沙特爾主座教堂來的名聲響亮（四座都是法國被收入UNESCO世界文化遺產的哥德式教堂），但我認為仍是十分值得參訪的。事實上，我們2023/2024年德法之旅也陸續參觀了這四間教堂，布爾日大教堂讓我印象深刻，毫不遜色。

大教堂的西面寬55米，有五個精美雕刻的尖拱型門廊。裡面最經典的是正中間的中央入口，「最後的審判」。它被認為是13世紀最重要的哥德式雕塑門之一，在1562年的法國宗教戰爭中遭到破壞，於1852年完成修復。點入連結進入官方導覽網頁，可以看到詳細的說明，對照照片上的雕刻，可以對創作的內涵更深入的了解。

我錄下的影片，就可以感受到布爾日大教堂的莊嚴以及彩繪玻璃窗的美麗。(感謝pocket 3幫我忠實地記錄下眼睛看到的景象）

光之夜 Les Nuits Lemiere (The Nights of Light)

bourgesberrytourisme.com

這是布爾日的觀光旅遊官網介紹2024光之夜的網頁。

1999年，為了迎接千禧年的到來，布爾日成為歐洲最早推行光影步道的城市之一。之後，當地政府為了推廣觀光，持續在每年的五到九月夏天，於週五及週末晚上，進行「布爾日 光之夜」的活動，在夜間進行投影以及點燈(藍燈)。在下訂Airbnb公寓前，我也特地向房東確認我們入住的時候有光之夜活動。

bourgesberrytourisme.com

主辦單位運用投影技術和場景設計，在指標性歷史建築的外牆，藉由夜間光線投影，展現城市歷史。

上面是布爾日觀光官網的廣宣影片，大家可以感受一下。

古城的巷弄在夜間會有藍色燈光指引，活動以吉祥物「熊」為主線，描繪布爾日的不同時代與歷史人物。至於這個熊的典故，和貝里公爵·約翰 Jean de Berry (John, Duke of Berry)有關。

不過當天天氣不好，我們遇到16天旅程中唯一的一次下雨。因為夜晚持續飄雨，所以最後只有我冒著雨，跟著巷弄的藍色燈光指引，進行一個短暫的夜遊。

我大概晚上10點半外出，待到11點多，因為大雨滂沱，就提前返回住宿。所以只有走完幾個大景點。撐著民宿裡的破傘，冒雨錄了下面兩段影片，我盡力了！😅

雅克·科爾宮 Palais Jacques Coeur

Licensed photo from Adobe Stock

以下節錄自官方旅遊網站的介紹。

『布爾日是法國歷史文化之城，座落在老城中心的雅克·科爾宮，是15世紀最華麗的建築之一。屬於哥德式的傑作，它結合了皇家象徵，雅克·科爾家族的徽章元素，以及日常生活的寫實表現。

受貝里公爵·約翰的貴族建築啟發，宮殿建築內每個房間都有壁爐和衛浴烤箱。(這在15世紀是超豪奢配備！)

在這裡，可以探索雅克·科爾本人的多重角色：成功的商人，探險家，以及法國國王查理七世的財務大臣。 

這座華麗的哥德式建築，蓋在高盧羅馬時期的城牆上，而且建造的時間不到10年（1443-1451年），在當時是很了不起的工藝成就！

雅克·科爾是最早與中東進行貿易的商人之一，參觀他的宅邸，可以讓我們更深入了解他的非凡人生。除了財富的象徵，導覽也會呈現給大家內部設計的巧思，並且不時出現的法國王室的連結，證明了雅克·科爾對皇室的影響力。

雅克·科爾的著名座右銘「有勇者，無所不能」To a valiant heart, nothing is impossible. 這句話雕刻在councillor's chamber裡面的壁龕上。

華麗的禮拜堂充滿色彩，絢麗的彩繪玻璃窗展示雅克·科爾的其中一艘船，隨處可見精美的浮雕裝飾。每年夏季，布爾日「光之夜」期間，這座充滿活力的建築外觀更顯耀眼。

雅克·科爾宮是布爾日不可錯過的景點。在中世紀，這位貝里(省)之子可說是一帆風順，在幾十年內，他成為國內最富有的人，而且是國王查理七世最重要的策士之一。他在家鄉布爾日建造了這座『大宅』來彰顯自己的地位和財富，但後來他也因為傲人的財富和地位遭受政敵構陷，被羅織罪名入獄，後來潛逃國外，未能入住自己的豪宅。』

我們利用週日一早11點需要check out公寓前的空檔，在這裡一開館的時候就進去參觀。雅克科爾宮雖然是民宅，但是被稱作宮殿，真的是一點也不過分。

下面是我們將近一個小時的導覽所錄下的短片：

舊城區步行

在布爾日的舊城裡，有一整區保存完整的半木造建築群，我們2023年在德國巴伐利亞和法國的亞爾薩斯省這兩個區域，也看到了相當多的這種half-timbered buildings，所以有似曾相識的熟悉感。

由於商店週日幾乎都休息，下午街道上沒什麼遊客，因為當地人也都放假去了！

我們蠻喜歡這種感覺，可以很悠閒的散步和拍照，完全不會被別的遊客干擾。唯一的缺點，就是真的只能window-shopping！😂

要看布爾日的舊城裡的半木造房屋群，可以沿著高盧羅馬時期留下來的城牆，繞行舊城一圈，這條路線也被當地觀光局標示為一條徒步路線。Promenade des Remparts。

布爾日的城牆，最早可以追溯到高盧羅馬時期，這一圈城牆圍起城市的中心。

後來在12世紀時，新的防禦系統逐漸完善，因此舊的城牆沒有了實際的功能。但是在沿著這條路線上，建造了許多重要建築，例如布爾日大教堂，雅克科爾宮和貝里公爵宮殿。同時沿線也陸續蓋了許多中世紀的住宅。所以這條路線儼然就是今天遊覽布爾日老城區的徒步路線參考圖。

我是回國之後查詢資料，才發現Promenade des Remparts這個舊城牆徒步之旅，其實就是探索布爾日舊城的最佳路線圖啊。

下面我們在布爾日舊城散策的影片，裡面走的路線，也差不多就是跟著舊城牆步行的路線。

我們在布爾日度過了一個美好的週末，拍了不少好照片，也吃到了好吃的甜點。(雖然午餐不慎再次踩雷🤦‍♂️)

下午接近傍晚，就驅車前往我們這次法國之旅的重頭戲，羅亞爾河谷城堡區。

再會了！布爾日。

自費流感疫苗介紹(2024/2025流感季節)

 作者：李亦倫

重新定義流感季節？

歷年來，因為流行性感冒都是在北半球的冬天流行，以台灣來說，元旦後到農曆年間會是常見的流感流行高峰，所以國家訂定的流感疫苗施打時程，都是訂在10月入秋開打，希望在流感季節到來前完成群體免疫。

但是隨著COVID-19流行期間的超高強度NPI(Non-Pharmaceutical Interventions)「非藥物介入措施」，公共環境人流車流減少，大家口罩戴好戴滿，減少聚會等等習慣的改變，造成病毒被禁錮之後隨著解封後『加倍奉還』的免疫償債現象，把原先有顯著季節性流行的病毒，例如夏天的腸病毒和冬天的流感，都打亂了。

就以2023-2024來看，從上頭的CDC監測『流感合併重症』的病例統計，這兩年的高峰，竟然是落在夏至前後。往年偶而會遇到的Summer Flu，這兩年幾乎是常態，也不知道這個「反常」現象會持續多久。

林口微笑自費流感疫苗施打公告

這個年度(2024/2025)我們引進的自費流感疫苗一樣是都是兩種類型的四價流感疫苗。

為了簡化作業，今年我們一樣只進了GSK和東洋代理的細胞型兩種自費流感疫苗，然後採取現貨隨到隨打的方式。單純注射疫苗的朋友，現場掛號櫃檯報到後會安插處理，不需事先預約掛號。

實際疫苗到貨以及庫存狀況，會即時公告於網站，Google, FB以及免排叫號網站。

今年預計於 9月25日（三）開放施打自費流感疫苗，請大家屆時關注我們的網頁公告。

補充：公費流感疫苗自2024/10/01開始施打。相關新聞連結。

接著，不能免俗的，我們還是來簡單介紹一下流感疫苗的小知識。

為何需要每年施打流感疫苗

1️⃣ 病毒具有高突變性

流感病毒是具有高突變性的RNA病毒，可能十年一大變，出現新的病毒株，稱之為抗原移型antigen shift；每年一小變，稱為抗原漂變antigenic drift。所以每年流行的病毒株會有變異，即使得過流感病毒或打過疫苗，仍然會被新的病毒盯上。

2️⃣ 抗體濃度衰減

施打流感疫苗後，免疫反應產生的抗體，保護力高峰一般維持4-6個月，之後會衰減。所以在每年的流感流行季節開始前，就建議施打疫苗，一般在秋冬10-12月施打，保護到約隔年4-6月進入夏天的時節。然而這兩年因為免疫負債，夏天到現在九月都還有流感在流行，很多人去年底接種疫苗的抗體保護力早就已經不足。（可以參考附圖，2024年流感合併重症的高峰，是今年的6月底，是天氣炎熱的端午節！🤦‍♂️）

打了還會中那我還需要打疫苗嗎？

因為可以減少重症發生的機率。

先給大家看看2023/2024年流感季節台灣CDC的統計資料(截至2024年7月, 29th week)：

『疾管署統計，上週(7/16-7/22)新增60例流感併發重症(55例A型H1N1、3例A型H3N2、2例A未分型)，年齡介於未滿10歲至90多歲，其中42例未接種流感疫苗；另新增19例死亡(16例A型H1N1、1例A型H3N2、1例A未分型、1例B型)，65歲以上占68% (其中近八成未接種流感疫苗)。本流感季自去(2023)年10/1起截至今年7/22累計1,389例流感併發重症，年齡層以65歲以上長者占57%為多；死亡281例中，65歲以上長者占71% (其中七成以上未接種流感疫苗)。』

就以今年實際資料來看，2024年第29週(7月底)新增流感合併重症(需要住院治療)的病患，和累積整個流感年度重症死亡病例，皆有七成以上未施打當季流感疫苗。

而針對避免感染流感的保護力，根據臨床研究，打完流感疫苗後，依照個人免疫反應和先前感染次數差異，以及該年度疫苗株和實際流行株的差異，平均保護力約有30-80%。

小結論

打了流感疫苗你可能還是會被流感病毒感染，但是可以大幅降低需要住院治療的機會。(依照國外文獻，對 18 歲以上成人因確診流感而住院的保護力約有 41%，入住加護病房的流感重症保護力則可達 82%。)

誰需要施打自費流感疫苗

⚠️⚠️如果您是以下狀況，可以考慮自費施打流感疫苗：

1️⃣年紀不符合公費流感疫苗接種：

如果你的年紀在18-50歲之間，除非是特定感染高風險職業或是有重大疾病，不然你需要自費接種流感疫苗。(註: 五專1-3年級以及高中職以下的學生，6個月大以上的兒童，50歲以上的民眾皆為公費流感疫苗接種對象)

2️⃣想要指定特定品牌：

例如您先前打過某些廠牌有不適現象，或是有產地偏好，那只有自費才能選擇你指定的廠牌。

3️⃣希望在指定的時間和地點施打：

各級學童大部分會在學校集中施打，其他對象則是在公費流感疫苗合約院所。如果有想要在指定的時間或是地點施打，那就是用自費的方式。(註: 若學童沒在學校施打，持補施打單也可以在合約院所補打公費疫苗，但是不能指定廠牌。）

雞胚培養vs細胞培養

簡單介紹一下兩大類自費流感疫苗，這兩支都可以施打在6個月以上的民眾。

1️⃣雞蛋胚胎培養

🔹荷商葛蘭素史克GSK/伏適流Fluarix Tetra/產地:德國

(今年我們沒有進巴斯德的流感疫苗)

2️⃣哺乳類上皮細胞培養(簡稱細胞培養)

🔹台灣東洋代理/輔流威適Flucelvax Quad/產地:德國

雞胚培養和細胞培養的流感疫苗差異

傳統利用雞胚製造疫苗有以下潛在缺點：

1️⃣人類流感病毒為了適應禽鳥細胞可能會產生“抗原變異“，導致培養出來的病毒株不是100%我要的。

2️⃣製造疫苗需要大量雞蛋會受到“雞蛋來源不足“的限制，所以製造產能有一定瓶頸。(想起前年的雞蛋之亂……….)

3️⃣另外對雞蛋嚴重過敏者要施打雞胚疫苗需額外時間觀察接種後是否有不良反應。(註:雞蛋嚴重過敏幾年前已非接種雞胚培養流感疫苗的禁忌症，目前也不再提醒這類病患需要特別觀察。）

4️⃣今年納入公費流感疫苗施打的五種疫苗裡面，只有細胞培養的疫苗沒有甲醛，其他四種雞胚培養的疫苗都有極微量甲醛殘留。（製造疫苗時，甲醛是用來將病毒去活化或對細菌毒素去毒性，一般疫苗殘留的微量甲醛對人體無害。）

利用哺乳類動物細胞MDCK(犬類腎臟上皮細胞)來培養流感病毒，就沒有上述這些雞胚疫苗的缺點。

另外，在北美真實世界的某個研究（2017/2018），細胞型流感疫苗整體保護力多了三成；因流感必須住院或急診就醫人數比例減少10%以上；該研究支持細胞型疫苗的保護力比雞胚疫苗高。

註: 如果遇到當季流行的病毒株和預估的疫苗病毒株有差異，那麼細胞型疫苗相對穩定較少變異的優勢就會沒那麼明顯。白話文：你的考試小抄抄寫的很完整沒有抄錯，但如果考試考出來的卻是別的題目，你就不一定能考得比較高分😆。（所以上面說的細胞型疫苗優勢，在2018/2019以及2019/2020的流感季節裡的研究，就沒有出現。）

小結論 有時候小小的不完美不一定不好😊

每年冬天很值得的投資

上面兩種都是安全又有效的流感疫苗，所以我們才會推薦給大家。

中流感後的不適，得過的就知道！

大家可以依照自己的需求和疫苗供應的狀況來選擇喔。

以上分享，有問題歡迎大家在診所粉絲專頁提問。

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CDC流感病毒 常見Q&A 

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如何正確使用鼻噴劑 How to use the nasal sprays?

作者：李亦倫

正確鼻噴劑使用 adopted from BMJ learning

過敏性鼻炎或慢性鼻竇炎的病患，症狀持續且嚴重者，醫師經常會處方鼻內局部類固醇噴劑intranasal topical corticosteroids (INSs)給病人使用。

不過，門診使用類固醇鼻噴劑INS的病患常常遇到一些狀況，而導致使用意願降低。以下說明幾種我遇到的病患最常回饋放棄使用INS的原因，以及如何避免它出現。然後最後一段介紹給大家「如何正確的使用鼻噴劑」。

噴了之後鼻子敏感的情況更嚴重

這是很多小朋友放棄使用鼻噴劑的常見原因之一。

其實會被醫師處方鼻內類固醇來使用的病患，大部分本身就有長時間嚴重的鼻炎症狀，所以這些患者的鼻腔黏膜原先就處於敏感的狀態。

我都跟家長說，對於這類長期鼻過敏的孩子，即使給他一個單純只有鹽水的鼻噴劑，甚至是空氣槍噴空氣在鼻內，可能都會導致他狂打噴嚏或者是鼻水流的更厲害。這是物理性的刺激造成的敏感現象，並不是鼻噴劑讓他過敏變得更嚴重。

事實上，鼻內局部類固醇製劑，不僅無色無味，局部沒有明顯刺激性，而且並無快速的藥理反應。（鼻內血管收縮劑，例如歐治鼻紓緩鼻塞，這一類的鼻內噴劑，才會有快速的藥理作用。）

所以，一經使用鼻噴劑就有很明顯的敏感反應，反而代表的是這位病患更是需要持續使用一段時間的局部類固醇，來達到緩和發炎的效果。

通常這種物理性的刺激造成的敏感反應，再持續使用一週左右，大部分就會改善。所以有這種現象的小朋友不要放棄使用，反而應該是要固定使用一段時間，就能達到緩解鼻腔敏感的目的。

使用鼻噴劑會造成鼻腔出血

這是另外一個兒童病患使用鼻內類固醇可能會遇到的狀況。的確，鼻內類固醇可能會讓鼻腔變得比較乾燥，也有些人跟皮膚使用局部類固醇一樣，長期使用鼻黏膜會變得比較薄一點。這類情況都可能會造成鼻腔前方的粘膜有輕微出血的情況。

不過，更常見的是，這個年紀的孩子，鼻黏膜原本就比較脆弱，而長期鼻過敏造成發炎的孩子，黏膜也經常充血，不管有沒有使用鼻噴劑，本來就經常會有出血的情況。反而使用鼻內類固醇一段時間後，過敏發炎獲得控制，鼻出血的情況就會改善。

至於真的因爲使用INS而造成鼻黏膜乾燥而出血的人，只要在鼻前庭鼻孔周圍，固定使用凡士林來保護黏膜，就能明顯改善出血的現象。

鼻噴劑無法有效作用？

有些患者認真地使用鼻噴劑一段時間後，依然無法改善原本的鼻腔發炎症狀。我們就要去分析一下，還有可能什麼原因造成這個結果。這裡只探討因為藥物沒有適當作用的原因。

第一個很常見的原因，就是鼻噴劑沒有噴進去。這類患者，主要是因為嚴重的鼻塞，例如下鼻甲肥厚或是鼻中膈彎曲嚴重，導致前方的鼻腔嚴重阻塞，所以我們投放的鼻內類固醇只能在門口，進不了客廳。如果加上一些口服藥物持續治療依然效果不佳，我會建議病患考慮外科治療先處理嚴重鼻塞的狀況。適合手術治療慢性鼻炎的患者，在「過敏性鼻炎可以開刀治療嗎？」這篇有說明過。

另外一個原因，和上面相反，則是因為鼻噴劑的使用方式，導致藥物都往後吞到喉嚨，而非作用在鼻甲黏膜。如果您每次使用鼻噴劑，都會明顯的感覺到藥物倒流到鼻咽跟喉嚨，有相當高的機會，你使用的方式是有問題的。因為我們鼻腔發炎的重災區，是在位於鼻腔外側的鼻甲組織，所以我們投放的鼻內類固醇，是要稍微往外側一些按噴，也不需要刻意在按壓的時候深吸氣（和氣喘吸入劑不同）。

接下來，我們就來分享一下，鼻內局部類固醇的正確使用方法。

正確的鼻噴劑使用方式

要提高鼻噴劑效用的核心就是：讓藥物和鼻黏膜接觸的時間增加！！也就是，盡可能在鼻腔相對通暢，較無分泌物的時候使用，然後操作時讓藥物最大比例的留在鼻腔，而不是倒吸到咽喉或是噴完馬上擤鼻涕和打噴嚏。

所以，如果有洗鼻子的習慣，建議睡前沖洗完後使用鼻噴劑。或是先把鼻腔裡面的分泌物擤掉再使用噴劑。還不知道怎麼洗鼻子的朋友，請看一下「如何正確執行鼻沖洗」這篇文章。

接下來，大家可以參考文章一開頭的截圖，我們再來繼續講解。

因為我們想要讓局部類固醇作用的範圍是位於鼻腔外側的鼻甲，其中下鼻甲影響鼻腔的通暢度，中鼻甲和中鼻道則影響鼻竇開口的引流。這些主要標的物都是在鼻腔的外側，所以我們如果照上圖左側，把藥物直直的往後送，而不是往外且往上送，就等於把藥物放水流了........

下面這個BMJ教學的鼻噴劑使用說明影片，裡面提到的使用重點，非常符合我平時跟病患說明的內容，所以特別分享給大家。

重點從影片0:51開始，仔細看一下這位英國醫師的說明和示範，有需要的話可以開啟YouTube的字幕顯示。

接下來，我們就把鼻內類固醇INS的使用步驟拆解，讓大家更能實際了解。

• 第一次使用鼻噴劑，打開瓶蓋之後，把噴嘴對空鳴槍數次，讓噴霧能夠噴出來。這個目的是排氣，讓藥物能夠填充於藥瓶內的連通管。只有第一次需要做這個動作，後面每次都做，會變成浪費藥物。 

• 將頭稍微前傾，把鼻噴劑的噴頭置入鼻腔內。之後微微將噴嘴轉往眼球的方向，這個動作可以把噴霧噴灑的位置轉往鼻腔外側，而不是內側。如果漏了這個小動作，你的藥比較容易沿著內側的鼻腔通道而往後吞下去。

• 按壓鼻噴劑的同時不需要刻意深吸氣，因為噴霧本身就已經有類似香水噴霧的設計。如果一開始噴嘴往鼻腔內側，又加上深吸氣，最後可能會把大部分的藥都往鼻咽和喉嚨吞下去。這個部分也常被忽略或是誤導。(不需要請病患刻意深吸氣）

• 如果噴完後，有感覺到藥水在鼻腔裡面流動，甚至一點點往後吞進去喉嚨都沒有關係，靜置幾秒鐘之後，再將低下的頭抬起來。

• 影片裡的醫師建議是當醫師囑咐每個鼻孔兩噴，可以某側鼻孔噴一下換到對側，然後再回到原先的鼻孔噴第二下，然後換到對側。這只是個人的習慣，我自己是同一個地方連續按兩下，之後再換到對側鼻孔按兩下。

鼻噴劑使用時機

最後要提醒大家，如果是鼻過敏保養的使用頻率，一天一次的話，建議都是睡前噴。

主要原因是我們控制過敏的基因在半夜運作，所以鼻過敏症狀都是一早起來最嚴重。如果你都是在過敏已經發作的早上起床後才噴鼻噴劑，此時可能因為鼻塞比較厲害而且鼻水很多，噴劑比較不容易被吸收，而且噴完鼻子很癢就一直把鼻涕和藥物擤掉，那就是我所謂的事倍功半。

所以建議鼻過敏患者睡前使用鼻噴劑，可以讓藥物容易進入在相對通暢的鼻腔。

一天一次的話就是睡前使用。而如果是症狀比較嚴重，剛開始使用鼻噴劑的病患。有時候我會請他早晚都噴，就是因應吸收的比例低，我們把噴藥的次數提高，等到一週後鼻炎症狀穩定，就恢復為睡前一次即可。

以上，希望對各位鼻過敏需要使用鼻噴劑的朋友，有一些幫助！

耳鼻喉科的絕技：耳鼻喉局部治療(持續更新)

 作者：李亦倫

耳鼻喉科醫師診間的裝備(licensed photo)

這次來跟大家分享，耳鼻喉科醫師在門診，幫病患做的一些耳鼻喉局部治療，這是一個系列性的介紹，未來也會持續更新內容。

記得我小時候因為鼻子過敏控制不好，感冒時常合併急性鼻竇炎。去耳鼻喉科診所治療，常常被醫師北杯用一個長長彎彎的鐵管伸進去鼻腔，然後要我自己手上拿著一個不鏽鋼的彎盆，接著醫師便用水往我鼻子裡面噴，之後又濃又黏的鼻涕就從我嘴巴洗出來了！這就是耳鼻喉局部治療的鼻沖洗。經過了30多年，到底耳鼻喉局部治療，有沒有什麼不同呢？讓我們看下去～

耳鼻喉科：治療感冒的專家

以前在醫院工作，我們會打趣地說，人體的頭皮以下，鎖骨以上，除了眼睛和腦袋瓜(腦神經系統)以外，都是耳鼻喉頭頸外科轄管的範圍。尤其是顏面部的五官七竅和咽喉，涵括整個上呼吸道，這裡是病毒細菌入侵人體的第一道關卡，所以耳鼻喉真的是「感冒」的專科沒錯。

呼吸道疾病和症狀的處置，牽涉到很多相關的耳鼻喉局部治療，如果做的好又確實，不僅可以讓病患立即獲得症狀的紓解，甚至可以取代一部份藥物的治療。

我預計分享一系列門診看診實錄的影片，介紹耳鼻喉相關的局部治療。讓大家了解，耳鼻喉科醫師的診間，能夠提供的醫療處置。耳鼻喉局部治療，真的不是想像中的「夾夾耳垢，吸吸鼻涕」而已！

耳膜穿刺抽吸

第一個介紹的耳鼻喉局部治療，是接續上次分享的「為什麼會中耳積水？」的文章。如果是成年病患合併中耳積水，已經排除鼻咽癌和經過藥物治療，仍無法改善，在評估是否需要置放中耳通氣管前，我們可以做的局部治療：「耳膜穿刺抽吸」。

治療的重點：避免外耳道以及耳膜的傷害，尤其入針穿刺以及以吸引管製造負壓將中耳腔液體排出時。因為耳膜薄如蟬翼，一個不小心，可是會造成耳膜破損，就像打耳光把耳膜打破一樣。

藉由耳膜穿刺抽吸，病患因為中耳積液(水)造成的傳導性聽損和耳悶塞感，可以立即獲得緩解。而細針穿刺的孔，通常幾天後就會癒合。因此如果屆時耳咽管的功能還沒有恢復，等到耳膜的洞長好之後，可能會再次中耳積水。

這個耳膜穿刺抽吸的治療，在以前的年代，需要醫師銳利的視力和穩定的手勢，以及充足的經驗來控制力道，才能安全順利的完成。之後的近代，有了工作耳鏡的協助，視力不佳的醫師也能有把握的進行。到了現在，因為耳內視鏡的發達（或在門診使用手術顯微鏡)，基本上，即使已經有老花眼的我🤓，也可以很輕鬆的執行這種需要非常精準操作的局部治療。

鼻竇炎局部治療

耳鼻喉科治療「感冒」的鼻竇炎，和其他科別最大的差異之一，在於我們熟稔耳鼻喉解剖構造，加上內視鏡輔助，可以精準的把鼻竇炎的分泌物清除乾淨，並且可以確認中鼻道等構造是否有異常，例如鼻息肉甚至腫瘤阻塞中鼻道通暢度，或是嚴重鼻中膈彎曲影響鼻腔呼吸道，這些都可能是鼻竇炎的肇因或是加重因素。

一個好的耳鼻喉局部治療，除了能夠立即舒緩病患的不適，對於疾病原因的鑑別診斷也很有幫助。目前鼻竇炎的治療準則，除了把鼻竇炎依臨床症狀時間長短分為急性以及慢性鼻竇炎，其中慢性鼻竇炎是否合併鼻息肉，是分類的重點之一，也會有不同的治療因應策略。

所以原則上，每一個鼻竇炎病患如果治療時間超過一定週期，而且效果不佳，都應該要用鼻竇內視鏡看清楚鼻腔和鼻竇開口的構造。   

另外，確實的鼻腔局部治療，對於嚴重鼻竇炎的病患，跟有效率高品質的鼻沖洗一樣，都可以讓病患「有感」的改善症狀，例如下面這位小妹妹，鼻竇炎合併嚴重鼻塞症狀，經過一陣子口服抗生素治療，鼻涕堵塞鼻腔的狀況仍然嚴重。透過完整的鼻腔局部治療和持續的溫鹽水沖洗鼻子，終於讓症狀緩解了。

耳垢移除

夾耳垢這件事情，就像開車一樣，你以為是日常再平凡不過的事，卻有可能一個不小心，造成嚴重的後果。

在門診很常遇到因為頻繁挖耳垢造成了慢性外耳道炎，因而耳朵持續搔癢(越癢越抓，越抓越癢)，或是不小心因為耳道破皮傷口發炎引起嚴重疼痛的急性外耳道炎，偶爾也會遇到因為掏耳朵不小心而弄破耳膜。

其實在正常的情況下，我們在咀嚼食物或是說話的時候，兩側顳顎關節會打開閉合，這個動作會讓我們外耳道震動，所以正常耳道上皮產生的耳垢和油脂，會逐漸往外側移動，然後像是頭皮屑一樣自己掉出來。

如果平常每天都用棉花棒去清潔耳道，不但不必要，而且這個動作有相當高的機會，反而把耳垢持續的往內推，因此造成耳垢往外一步卻又被你推進去兩步，最後就卡在耳道深處出不來。反而造成我們後續要處理的困難。

因為耳道深處的痛覺神經非常敏感，所以在局部治療時，面對耳道深處沾黏嚴重的耳垢，非常考驗耳鼻喉科醫師的技術(和耐心)。遇到真的很頑固的耳垢，不得已也只能先讓病患拿耳滴劑回去把它泡軟，之後才能清除乾淨。以時間換取空間，安全是第一考量。

扁桃腺結石

扁桃腺結石雖然不是嚴重的疾病，但是那種明確的卡東西在喉嚨卻又怎麼樣都咳不出來，有經驗的人就懂。而因為喉嚨不適，遍訪群醫吃了很多藥物，被當成另外一個常見的疾病治療（胃酸返流至咽喉引起的「喉球症」），卻無法改善症狀，常讓病患灰心，醫師傷腦筋。因為扁桃腺結石造成的口氣不佳，也會讓病患很困擾。

這又是一個典型雖然不是嚴重疾病，但是對生活有很大影響的耳鼻喉小問題。

因為結石可能卡在不容易發現的扁桃腺crypt(凹縫隱窩)，有時幾乎完全看不到或是一閃即逝；所以要能「看到」以及「夾出」扁桃腺結石，有時候需要一點點好運成份。如果能夠幫病患把結石「擠」出來，真的會讓病患當下有「重生」的暢快感，就像夾出陳年耳垢一樣那種！😆

技巧：我覺得跟擠粉刺一樣，需要雙手並用。可以左手拿壓舌板固定住扁桃腺，右手拿棉棒或是另外一支壓舌板，把卡在凹窩的扁桃腺結石推出來；某些明顯外露沒有卡的很緊的結石，用吸引管抽吸就可以輕易取出。

這不是扁桃腺化膿 是卡在隱窩的結石(licensed photo)

結石擠出來就像擠痘痘粉刺一樣(licensed photo)

魚刺以及咽喉異物取出

夾魚刺，是耳鼻喉醫師基本功之一。在我當住院醫師的年代，因為可以接螢幕顯示的電子內視鏡不多，所以處理這種咽喉異物(主要是魚刺)，標準的方式就是：病患自己拉出舌頭，醫師以頭燈或是頭鏡反射照明，左手拿喉反射鏡打光看咽喉，右手拿魚刺夾伸進去夾出異物。

這種「老派」的耳鼻喉科技術，需要醫師的經驗累積，病患和醫師都很辛苦。

我印象最深刻的是SARS期間夜間值班，有一位年輕女性上班族，下班後吃宵夜當晚餐，鰻魚飯吃了一口就卡到魚刺。細細的鰻魚刺卡在舌根，我用反射鏡方式處理，全副武裝的防護裝備加上護目鏡，花了半個小時，終於把魚刺取出，當場真的是感動到快哭出來！

現在電子內視鏡發達，只要連接螢幕輔助，大部份的咽喉魚刺取出，已經不像當年那麼困難和「辛苦」。例如我們下方門診影片，異物取出就像夾娃娃機或是打電動遊戲一樣，藉由科技的輔助，只要時機抓準，過程變得輕鬆許多。

外耳道沖洗

外耳道沖洗的應用：就跟鼻沖洗一樣，基本上，任何外耳道的分泌物，髒東西，耳垢甚至異物，只要排除掉不適合的狀況，以及使用正確的方式，都可以利用外耳道沖洗來處理。例如深層的耳垢，耳黴菌，小朋友塞入耳道的異物，急慢性外耳道炎合併耳漏(流膿耳)，這些狀況都可以利用耳沖洗來處理。

沖洗的注意事項：用等溫的水。如果太燙會使耳道受傷，如果太冷的話，耳道裡面冷水的低溫，會造成生理性的眩暈(因為低溫傳入內耳，會改變內淋巴液的密度，造成在半規管裡面內淋巴液的流動，製造出像是耳石脫落的眩暈感)。耳膜有破洞或是術後/外傷後的傷口，需注意沖洗的強度，以免造成二度傷害。原則上不需使用生理性鹽水。

對於慢性耳漏，嚴重的耳黴菌(卡了一堆髒東西在耳道裡面)，或是特殊的異物(例如去海邊沙灘的細沙跑入外耳道，小朋友在沙池或是決明子池玩耍，沙子或是決明子種子跑進去耳朵)，外耳道沖洗可以把這些分泌物或是原本不應該在外耳道的東西清除。是不是跟我們沖洗鼻子的原理很像？

其他耳鼻喉局部治療 代續

之後會再陸續增加耳鼻喉科的局部治療內容。

法國最美村莊協會 Les Plus Beaux Villages de France

作者：李亦倫 

法國最美村莊 標誌 licensed photo

最「美麗」的誤會

會拜訪這些法國最美村莊，實在是一個美麗的誤會。

去年(2023年)我們在德南巴伐利亞旅遊的時候，因為行程安排，繞到鄰近德法邊界的海德堡，心想都已經這麼靠近法國了，所以就很貪心的「順道」移動到很靠近德國的史特勞斯堡。

因為自駕旅行比較自由，行程隨意安排，所以說走就走。

不過沒想到的是，離開德國的Autobahn，我在法國的高速公路，兩天之內就被拍了兩張超速罰單！(在德國高速公路的無速限路段，時速180只是還好而已，習慣了這個速度，到了法國高速公路車少一旦沒有注意，就很容易被拍超速。今年我就發現租賃的車子，除了標配ACC之外，儀表板也會自動顯示目前道路的速限。)

到了歐盟議會的官方所在地，才發現原來Strasbourg所在的亞爾薩斯省Alsace風情萬種，散落在亞爾薩斯省各地的小鎮，串起著名的酒莊之路，非常值得遊覽。所以就又「順遊」了科爾馬Colmar跟埃吉桑Eguisheim，這些地方成為我們當年旅遊的亮點，是我們最喜歡的景點之一。

下面的是我們2023年在科爾馬和埃吉桑的影像記錄，希望能有時間把當年的遊記心得補齊。

史特勞斯堡鄰近德國

阿爾薩斯省的酒莊之路

所以我們一試成主顧，愛上了法國的美食和風光。當初就想要今年直接安排來法國旅遊，畢竟這是哥哥升上國中前最後一個暑假，以後應該比較少有機會全家一起跑到歐洲。

鮮花小鎮&最美村莊

在研究法國的行程時，發現他們對於保存自然遺產很當一回事，也對自己的文化底蘊很有自信，透過各種官方機構來做文物保存以及觀光推廣。科爾馬和埃吉桑都是法國鮮花小鎮票選四朵花等級，而埃吉桑又是法國最美村莊認證的小鎮。

鮮花小鎮四顆星認證

不得不再次強調，法國對於保存自然文化遺產和永續經營的推展觀光，真的很有一套。

做為全世界最大的觀光國家，法國每年接待許多的外國遊客到訪，根據資料，在2023年，他們破紀錄的接待了超過一億名外國觀光客！她擁有世界排名第五多的UNESCO認證的世界文化遺產，具有非常豐富的歷史文化，和多樣性的自然風光，美酒加上美景，加上是位於歐陸中心的主要國家，即使現在並非世界最強大的國家，但是他們的文化歷史的豐富性和觀光友善度，可以說是世界數一數二，和義大利不相上下。

因為去年埃吉桑太令人著迷，所以這次安排行程，在每個大點移動的時候，我會特別利用法國最美村莊協會的網站來看看是否有在旅途中可以當作停留點的「最美村莊」。

這次我們總共又收集了三個法國的最美村莊，分別是雷夢湖(日內瓦湖)畔的Yvoire伊瓦爾，還有靠近里昂附近的Perouges佩魯日，以及我們前往羅亞爾河谷古城Bourges中會經過的Charroux沙魯。

最美村莊的由來

Les Plus Beaux Villages de France，字面上就是the most beautiful villages in France，這是在1981年，由法國中南部科雷茲地區一個農村村莊Collonges-la-Rouge，市長Charles Ceyrac查爾斯塞拉克發起。

當年法國讀者文摘發行了一個別冊就叫做「法國最美村莊」，介紹了100處法國迷人的小鎮。查爾斯受到了這本書的啟發，興起了組成保護這些法國美麗城鎮的念頭，於是他逐一聯絡了這些小鎮的市長。最後獲得其中66位市長的支持，於是在隔年1982年成立協會，並將其命名為法國最美村莊。

法國最美村莊協會，希望推動保護這些村莊的文化遺產和自然風光，並努力推動可永續發展的觀光旅遊。不隨波逐流，做短線操作去衝高旅遊人口。而是努力把小鎮原始的人文風景和歷史建築，完整的保留下來。小鎮如同幾個世紀前一般的生活著，真的是「做自己，就很迷人。」

後來在全世界陸續有類似的協會出現，首先是比利時的瓦隆尼亞地區在1994年組織了他們的最美村莊協會，後續陸續有加拿大魁北克省最美村莊1997，義大利最美村莊2001，日本最美村莊2005，西班牙2011和瑞士2015也都有成立。這些協會比照法國最美村莊的標準，遴選了該國/區域的迷人小鎮，很適合慢遊樂活的旅遊步調，希望台灣未來也能夠跟上。連結在此。

相較之下，「鮮花小鎮」歷史較為悠久，它是1901年由國家制定法律成立的組織，藉由官方的支持來促進城市發展與自然保存和觀光永續經營。1901年，台灣是日領時期的第6年，基礎建設正在積極進行，而中國則是清末積弱不振，在那年簽訂了八國聯軍後的辛丑條約。

最美村莊的條件

回到最美村莊這邊。根據PBVF網站的說明，要加入協會認證的法國最美村莊，要先通過三個排除標準eliminary criteria，符合遴選標準後，再經由32項評估標準evaluation criteria，才能成為協會認可的最美小鎮。

這三個排除標準分別是

1.常住人口少於2000人。

2.村莊內至少有兩個以上的法國文化遺產名錄景點。

3.市議會認證的積極參與動機。

所以第一個條件就會把比較大的都市排除掉了，真的能夠入選的，的確是寧靜的小鎮。截至目前為止，網站上列舉了178處村莊，其中很多也連年入選法國鮮花小鎮的票選，例如埃吉桑，伊瓦爾。

如果是自助旅行在法國，而且比較喜歡靜謐慢活的步調，可以在法國旅行的途中，安排PVBF認可的最美村莊，相信你一定不會失望。

參考網站

• offbeat France:beyond baguette 一個巴黎出生里昂長大的法國人，他網站的標題一樣，她分享了「不落俗套」的法國景點和法國人觀點，除了「法國長棍麵包之外」的法國點滴😂。我回國之後整理資料，發現他的網站，推薦了她自己喜歡的三個「法國最美村莊」，其中兩個就是我這次有安排的小鎮，伊瓦爾和佩魯日，他分享的東西竟然和我的喜好不謀而合，讓我有相見恨晚的遺憾。沒關係，這樣下次再去法國的時候就有很好的參考網站了！最特別的是，這是一個英文撰寫的網站(非常的不法國😆)，想要深度旅遊法國的朋友可以參考他的內容。

• 法國最美村莊協會 Les Plus Beaux Villages de France。只有法文網頁，可以利用Google翻譯成英文或者中文來閱讀。這裡是Pérouges的介紹網頁。

耳石脫落BPPV的各種眼振以及耳石復位 更新內容20240823

作者：李亦倫

耳石脫落的診斷

耳石脫落是最常見的周邊型眩暈原因之一。

要正確診斷耳石脫落，有兩個主要條件：病患發生眩暈的病史(陣發性，短暫因為頭位改變而引發眩暈)，以及頭位變化檢查時觀察到的眼振。

透過觀察頭位變化誘發的眼振，可以讓我們判斷脫落的耳石位在何處(左右耳，三半規管中的哪一個，是在半規管內滾動，或可能是卡在半規管壺腹的頂帽內)，從而可以進行耳石復位的治療。

因為檢查當下誘發的眼振像是電光火石一閃即逝，而且病患眼振發生的當下因為眩暈不舒服，所以除非利用特殊的眼振觀察儀器例如video Frenzel goggles，否則大部份為病患執行耳石復位治療的時候，不太容易錄下清楚的眼振。

我們在過去一段時間，收集了一些耳石脫落病患在門診進行治療時錄下的眼振，在這邊和大家分享。這是很難得可以在診間內清楚錄下來的片段。看到患者檢查時彈個不停的眼振，大家應該可以想像他們當下眩暈的強度！

謝謝這些朋友們同意提供影片作為衛教材料。 

 

內耳生理解剖

在進一步說明耳石脫落的病生理現象前，我們先簡單了解一下相關的解剖生理知識。（參考上圖）在人體的耳朵最裡面，我們稱做內耳的解剖位置，有掌管聽覺的耳蝸cochlea，以及掌管平衡覺的前庭vestibule和半規管semicircular canals。

首先我們要知道內耳(耳蝸，前庭以及半規管)外層硬的部分是骨性迷路，有外淋巴液流動；骨性迷路裡面包覆著膜性迷路，裡面有內淋巴液流通。
在內耳裡面到處流通的淋巴液有什麼作用呢？

• 這些淋巴液有鈉/鉀/鈣等離子，藉由細胞表面的離子通道打開或關閉，可以改變細胞的電位(去極化或是過極化)而讓神經上皮細胞產生電動勢，能夠將電訊號藉由神經傳播出去。
• 聲波震動耳膜和聽小骨，可以把能量傳入耳蝸的膜性迷路；以及因為液體的慣性，我們的頭部在直線或是旋轉加速的時後，會讓這些內淋巴液流動，從而去興奮膜性迷路裡面的感覺接受器。(耳蝸裡面是聽覺接受器，前庭和半規管裡面是平衡覺接受器)

 

前庭及半規管的平衡感覺接受器
from Encyclopædia Britannica

前庭的膜性迷路包括橢圓囊utricle和球囊saccule，裡面有平衡感覺接受器，這個構造稱為耳石斑macula，它的神經上皮細胞(毛細胞)上面有耳石(otoconia或稱otoliths，成份為碳酸鈣)黏著，耳石和它下方的膠質成分形成耳石膜，可以啟動神經上皮去極化興奮放電，這裡就是把物理量轉換為電能的介面。

半規管的膜性迷路裡面，感覺接受器位在壺腹嵴crista ampularis裡面，裡面有頂帽cupula，它的成分是膠質，跟耳石膜的功能一樣，可以造成毛細胞的纖毛偏折造成神經細胞去極化放電。

『橢圓囊和球囊』的平衡接受器裡面的毛細胞排列分別在水平面和垂直面，可以負責感受直線加速度(例如緊急煞車或是踩油門貼背，頭左右傾斜，以及電梯快速直線向上或向下加速等)。因為這裡的平衡感覺接受器裡面有耳石，所以橢圓囊和球囊又被稱為耳石器官。

『三對半規管』，構造就像一個弧線的管狀構造，同側的三半規管彼此互相垂直，並且和對側的三半規管平行。（參考下圖）這樣的設計，讓我們頭部在三度空間裡面的各種不同轉動(沿著X,Y,或Z軸)，都可以去興奮特定半規管裡面的平衡感覺接受器。簡單的說，三半規管負責和角加速度運動有關的平衡覺。(旋轉運動會產生角加速度)

doi: 10.21437/SpeechProsody.2016-174

透過前庭眼反射vestibulo-ocular reflex VOR以及前庭脊髓反射vestibulospinal reflex VSR，讓我們即使在旋轉或是直線加速的時候，也可以維持視線的穩定和身體的平衡。

耳石脫落(良性陣發性姿勢性眩暈BPPV)

前庭裡面的橢圓囊和三半規管是相連通的(而球囊則和耳蝸相連)，所以如果橢圓囊裡面的耳石脫落，就可能會滾到半規管裡面。這些人在一些頭位姿勢改變的時候，會讓在半規管裡面的耳石滾動，刺激半規管內的平衡覺接受器，而引起旋轉的感覺。（強度遠大於原本只因內淋巴液慣性而產生的刺激) （參考下圖）

 

耳石脫落的病生理

大家可以想像，半規管就是三條彎彎的水管，耳石就像是原本黏在橢圓囊上的小彈珠。彈珠脫落了之後，可能會滾到水管裡面，當你把水管拿起來在不同的方向移動或是轉動，彈珠就會在裝滿水的管子裡面滾動，這個物理能量轉換成電能將訊號傳回大腦。大腦收到訊息，會「被騙」，認為你正身處天翻地覆的環境之中，從而透過VOR和VSR的反射引發眼球的跳動和身體肌肉的收縮。

沒錯，當耳石越大顆越重，或是滾動的速度比較快，這個彈珠滾動的「動量」越大，患者感受到的眩暈就會更強！

而當日子久了之後（通常幾個禮拜），耳石這個碳酸鈣結構被吸收了，你的BPPV也會跟著緩解。相對的，如果過了一陣子，又有新的耳石掉落，病患的BPPV就會又復發。 

我們治療的方法，就是把這個自由滾動的小碎粒，搖回原本的橢圓囊。

BPPV的全名是benign paroxysmal positional vertigo，良性陣發性姿勢性眩暈，也就是一般常聽到的耳石脫落。比較常出現的情況是耳石在半規管的弧線裡面滾動，我們稱為管耳石症canalithiasis；如果耳石卡在壺腹的頂帽上，我們稱為頂帽沉石cupulolithiasis，這種狀況會產生不同的眼振。其中canalithiasis比較常見，也比較容易治療成功。（再回去看上圖「耳石脫落的病生理」）

我們文章一開頭分享的影片裡面，案例一就是水平半規管的管耳石症；而案例二就是水平半規管的頂帽沉石症，這是比較不容易處理的BPPV。案例三是後半規管的管耳石症，屬於最常見的BPPV，這一類的病患，就是坐著然後往特定一邊躺下去睡覺的時候，會誘發大約數秒鐘到數十秒不等的嚴重眩暈（看半規管內耳石滾動的動量）⋯⋯你學會了嗎？

相信大家看到這裡已經頭昏，快要眩暈發作了！？😂😂

如果你覺得有吸收到一些，非常棒👍。現在可以回到文章最上面，再去看一次影片，可能會更有感覺喔！

耳石脫落的治療 耳石復位

因為耳石脫落造成的眩暈，是物理性的原因「碳酸鈣顆粒在半規管裡面滾動所造成的現象」，所以治療的最有效方法，就是把小石頭搖回去原本的位置(就是連接三個半規管的橢圓囊)；或者，吃藥緩解症狀，『等』時間到，碳酸鈣小石頭自己吸收掉，或是不經意自己滾回去，不過這一『等』，也有可能要好幾個禮拜。

身為耳鼻喉科醫師，當然我們希望能帶給病患有感的治療，所以除非有特殊狀況例如頸部受傷，頸椎手術過，這些不適合扭轉頸部的情況，在情況允許下，我們會幫病患把脫落滾動的石頭『搖』回去。

每個病患的狀況不同，我們就用最常見的『後半規管』耳石脫落來演示一下，BPPV的診斷和治療。(注意我們有三對半規管，並且有左右兩側，所以有正確的診斷定位，才有正確有效的復位治療，因特定頭位變換而引起的特異性的眼震，是診斷的標準。)

• 先用Dix-Hallpike Maneuver來確定病患是“右側後半規管”耳石脫落。檢查的時候，病患坐直之後頭部右轉45度，往後躺頭下垂，會引起朝地性迴旋性眼震(右耳朝地，以檢查者觀察的方向就是逆時鐘方向)

• 確定是"右側後半規管“的BPPV，可以用Epiley Maneuver來幫助病患將耳石復位。

附上NEJM的影片，右後半規管的Dix-Hallpike檢查以及Epiley復位在video 4，03:14這個節點。

我們再用靜態的圖片來解釋左側後半規管的耳石復位，圖片的手法一樣是Epiley Maneuver。

來看拆解動作：

1. 先讓病患坐直，頭向患側轉45度(這張圖，向左側轉45度，使左側後半規管轉到到正中矢狀切面，稍後，左後半規管可以沿著Pitch axis轉動)。
2. 往後垂躺，這個動作就是Dix-Hallpike檢查。這個動作會使得患側後半規管裡面的游離耳石，有最大範圍的滾動，而引起典型的向地型迴旋眼震，這是後半規管BPPV的診斷黃金標準。
3. 在左耳的後半規管BPPV，我們看著他的眼睛，被誘發的向地型迴旋眼震，會是順時針方向。
4. 確定病患有耳石脫落的問題，接著進行復位。
5. 讓病患往對側(在這個圖就是右邊)90度，等待暈眩感或是眼震消失，再次往右90度。每次轉動時，如果耳石在後半規管裡繼續滾動，都會引起眼震和眩暈。
6. 最後，等眩暈感消失後，即可起身坐直，完成Epiley復位。

左側後半規管耳石脫落治療 Epiley復位法 licensed illustration

另外還有一種後半規管的復位 Semont Maneuver，這個比較適合病患在家裡自己做，當然要先搞清楚是否是後半規管，然後分辨左右邊。

下面這個圖，是右側後半規管的Semont法復位，也給大家參考。(醫師會在診間幫病患測試，也會告知回家可以視情況自己再做，但是務必先搞清楚左右側。)

拆解動作：

1. 確定是右側後半規管BPPV，先將頭轉向對側(左邊)45度，讓右後半規管轉到冠狀切面(由上而下穿過兩側肩膀的平面，等一下旋轉的軸是Roll axis)。
2. 然後維持這個頭位，往患側(右邊)躺下，這個動作和Dix-Hallpike一樣，可以造成後半規管游離耳石最大程度的滾動。
3. 等到眼震和眩暈感消失後，往健側(左邊)快速180度晃過去，這個動作重點在於必須連續且夠快，才能像是甩扯鈴一樣把游離的耳石甩回橢圓囊，要不然，耳石會順著半規管軌道，又滑下去。

右側耳石脫落的治療 Semont復位法 licensed illustration

提醒

上面我分享的耳石復位治療，強烈建議由醫師幫你看診確認狀況，如果當下情況允許，應該會現場幫您復位。

而這些詳細的步驟，是當您屬於少數困難治療，需要多次復位才能成功的患者，回家參考的內容。

請不要在沒有人陪伴或是不安全的環境自己嘗試。

如果做到一半『倒頭栽』變成頭部受傷，可是得不償失。

延伸閱讀

關於內耳的生理，Ninja Nerd的YouTube影片，有非常清楚的說明，很適合醫學院學生甚至臨床醫師參考。（連結的內容是介紹半規管的生理解剖，以及BPPV的病生理）

這是另一個我們先前分享的耳石脫落檢查的眼振錄影，第一位病患的眼振非常強烈，也分享給大家。